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Extraction-implantation immédiate. Cas N°1

Une incisive centrale maxillaire gauche est fracturée transversalement (en partie sous la gincive). L’indication d’extraction est posée avec implantation immédiate et mise en place simultanée de la temporisation prothétique.
L’extraction est faite délicatement, sans lever de lambeau et en prêtant attention à préserver la corticale vestibulaire lors du mouvement d’élévation. L’implant (Prévail® 4/3 de 13mm Biomet3i) est placé en prenant repère sur les dents collatérales en normoposition. Un guide chirurgical peut être indiqué pour un praticien qui le souhaite.

Un matériau de comblement (Bio-oss) a été glissé entre la corticale vestibulaire et l’implant, puis, un greffon conjonctif est fixé afin d’épaissir la gencive. Dans la séance une dent temporaire est placée et a pour objectif d’assurer l’esthétique durant la phase d’osteointégration ainsi que le maintien du profil d’émergence trans-gingival. La prothèse provisoire n’établit aucun contact occlusal dans aucune position mandibulaire, ni en statique ni en dynamique. Le bord libre est réduit à cet effet

Le retrait de la dent temporaire après 6 mois met en évidence le profil d’émergence. Noter l’alignement du collet avec les dents collatérales, la présence des papilles proximales et l’épaisseur de la gencive vestibulaire.

Un pilier transvissé en zircone est mis en place. La ligne de finition suit la forme de la gencive marginale telle qu’elle était initialement soutenue par la prothèse provisoire. Elle est située à une profondeur maximale de 0,5 à 1mm sous la gencive afin de permettre l’élimination des excès de ciment. L’option du scellement à été retenue pour répondre à la difficulté liée à l’axe implantaire qu’il n’a pas été possible de placer strictement pour une émergence cingulaire. Cette difficulté est liée au volume osseux autour de la dent fracturée et au choix de l’implantation immédiate. Après l’intervention il est cependant observable que le volume gingival vestibulaire est restauré.

La prothèse a été réalisée par Mr. Jacky Pennard, céramiste, Tours

Était-il préférable de différer l’implantation de l’extraction? Pourquoi?
Dans le cas d’une implantation immédiate le comblement et la greffe gingivale étaient-ils indispensables?

Commentaires

Guillaume FOUGERAIS

bravo Thierry pour la qualité de ce cas et les photos qui sont, une fois de plus, superbes.
Tu as fait le choix d’une couronne scellée, pourquoi ne pas avoir fait une couronne transvissée direct implant ?

Thierry DEGORCE

Bonjour Guillaume,
Merci pour ton commentaire. J’ai choisi de réaliser une couronne scellée dans ce cas car mon axe implantaire était très légèrement vestibulé avec une émergence dans le bord libre. Je n’ai donc pas eu le choix. Toutefois ce cas clinique date déjà de quelques années et j’apporte aujourd’hui une attention particulière à l’axe implantaire pour privilégier chaque fois que je le peux un transvissage direct implant. Le transvissage présente tous les avantages. Il facilite le démontage et il permet d’éviter le ciment de scellement et un joint pilier/couronne qui sont des facteurs d’irritations pour la muqueuse péri-implantaire.
Lorsque l’axe d’émergence implantaire m’impose un scellement, j’apporte un soin particulier à la position de la limite pilier/couronne qui doit suivre le feston gingivale sans être enfouie de plus de 0,5 mm.

Guillaume FOUGERAIS

merci Thierry pour ta réponse rapide !!
je te rejoins sur le transvissage des couronnes car cela simplifie énormément la prothèse implantaire et réduit les risques de péri-implantite liée au ciment de scellement.
pour le conjonctif : indispensable pour obtenir une muqueuse péri-implantaire épaisse et garante d’une bonne tenue dans le temps de nos restaurations implanto-portées.

clocher

pouvez vous détailler la séquence clinique de votre conjonctif enfoui (notamment les techniques de sutures) ?
merci

laurentrb

c’est un joli biotype gingival pour travailler …. Ceci dit le cas est très sympathique . Le conjonctif enfouis vous le faite systématiquement???

Thierry DEGORCE

La greffe de tissu conjonctif libre est indispensable et systématique dans tous les cas d’extraction/implantation immédiate quelque soit le biotype initial. Des études récentes montrent l’intérêt clinique de l’apport systématique de tissu conjonctif dans les cas d’implantation/immédiate pour une bonne stabilité des tissus dans le temps :

Kan J. et coll.; J Oral Maxillofac Surg, 2009, 67 : 40-48
Grunder U.; Parodont Dent Rest 2011, 31 : 7-15
Kan J., Int J Oral Maxillofac Implants 2011, 26 : 179-187
Rungcharassaeng K, et coll., Int J Perio Rest Dent, 2012, 32 : 657-663

Le greffon est suturé à l’aide de point en O à la muqueuse vestibulaire. Il est légèrement glissé entre la muqueuse et la table osseuse vestibulaire.

Je vous invite à regarder la vidéo #2 (rubrique vidéo sur ce blog)

caith

Quel joli cas.Peut on avoir des précisions sur la technique d ‘extraction (matériels et méthode) ? Quand des difficultés surviennent à ce stade est ce qu’un plan B est prévu ?

Thierry DEGORCE

Lors d’une implantation immédiate, l’extraction est une étape fondamentale qui peut occuper la moitié du temps opératoire global. La dent être extraite en technique flapies c’est à dire sans lever de lambeau. Si après des mouvements d’élévation doux à l’aide d’un périotome, la racine ne se mobilise pas, elle est séparée à l’aide d’une fraise fissure très fine toujours dans le sens vestibule-palatin en prenant soins de ne pas toucher la corticale vestibulaire. Un syndesmotome fin permet de séparer les fragments radiculaires.
Si lors de la manoeuvre d’extraction, la corticale vestibulaire est fracturée et partiellement lésée, il convient d’évaluer la largeur du défaut osseux.
Si ce dernier est trop large, la mise en place de l’implant sera différée. L’alvéole est alors comblée et un greffon gingival épais viendra la sceller (voir le post sur l’extraction et gestion de l’alvéole+ film sur ce blog).
Si le défaut et relativement étroit et que l’implant peut être circonscrit dans l’enveloppe osseuse, l’implant peut être placé et la procédure d’implantation poursuivie comme décrite dans le post.

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