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Défaut implantaire antérieur #2

Pour répondre à la situation très difficile de Madame T. 56 ans, plusieurs interventions sont nécessaires pour restaurer un support ostéomuqueux favorable à l’intégration d’une restauration esthétique par 2 implants.

Première étape

Lors de l’extraction et de la dépose deux greffes épithélio-conjonctives sont prélevées au palais et suturés pour fermer les sites . Après cicatrisation on aperçoit le défaut osseux horizontal et vertical ainsi que la nécessité d’augmenter la hauteur de gencive attachée.

Seconde étape

Après deux mois de cicatrisation une greffe épithélio-conjonctive est faite de façon à augmenter la gencive attachée vestibulaire de façon à permettre un bon recouvrement de la reconstruction osseuse qui sera réalisée dans un temps chirurgical ultérieur. La ligne de jonction mucogingivale est ainsi apicalisée ce qui permet d’anticiper la future traction verticale inévitable lors du recouvrement de la greffe osseuse.

Troisième étape

Deux mois plus tard deux prélèvements osseux rétro-molaires sont réalisés pour permettre d’élaborer un coffrage autogène de la zone à reconstruire.


Le coffrage de la zone incisive maxillaire fait appel à la fixation des deux greffons préalablement amincis avec un disque et au remplissage de l’espace aménagé par de l’os autogène. Une membrane résorbable protège l’ensemble du site.

Quatrième étape

Après 6 mois, la mise en place des implants est accompagnée de la réalisation d’un lambeau tracté coronairement à effet de tente.

Cinquième étape

La mise en place des prothèse fixées transitoires nécessite l’operculisation des vis de cicatrisations

Sixième étape

Les prothèses implantaires d’usage sont mises en place après maturation tissulaire complète.

Conclusion

L’esthétique des restaurations dentaires antérieures répondent à des critères morphologiques bien codifiés. Quand un plan de traitement fait appel à des implants pour rétablir une situation antérieure inesthétique il ne saurait s’abstraire des normes admises. Dès lors il est capital d’évaluer très précisément la situation tissulaire pour que les implants puissent être placés dans la position optimale. De plus il est indispensable que les particularismes de la prothèse implantaire antérieure soient pris en compte: axe implantaire différent de l’axe dentaire et morphologie prothétique sous gingivale adaptée au renforcement muqueux recherché.
Un résultat esthétique de qualité ne peut être envisagé que si la chronologie et l’enchaînement des interventions chirurgicales permettent de restaurer des volumes tissulaires respectueux des impératifs prothétiques et normes dentaires et faciales universelles. Pour un tel objectif le cas de Madame T . a nécessité 4 interventions distinctes.

1 – L’augmentation des tissus mous avant la greffe osseuse était-elle indispensable? Aurait-elle pu être réalisée après la greffe osseuse?
2 – Une autre technique de reconstruction osseuse aurait elle été possible pour ce cas?

Commentaires

janea

beau cas! Mais pas à la portée de tout un chacun. Par contre tout le monde peut en prendre de la graine.
A voir votre présentation oui l’intervention initiale d’augmentation de tissu conjonctif avant la greffe osseuse était indispensable: il fallait donner la place pour les greffons sans les contraindre dans des lambeaux trop étroits. Est ce là la seule justification? D’autre part, j’aimerais savoir si vous annoncez à l’avance au patient qu’il devra passer par 5 étapes chirurgicales et comment il reçoit l’information.

pierredrean

superbe, toutes les étapes sont là : gestion muqueuse pour pouvoir fermer au dessus de la greffe en 3D et tout le reste ; l’esthétique est là aussi même si tu n’a pu récupéré la totalité des papilles mais ta gestion osseuse en 2 temps donne une amorce de celles-ci tout à fait intéressante entre 11 et 21 et je reste curieux de savoir si tu ne vas pas encore gagner un peu avec le temps : chapeau à toi Thierry !

Thierry DEGORCE

Cher amis, merci pour vos commentaires. Effectivement, il s’agit d’un cas complexe qui a nécessité plusieurs interventions chirurgicales pour pouvoir placer des implants et éviter la fausse gencive rose. Il est vrai qu’il faut beaucoup de courage au patient pour accepter le plan de traitement, mais la patiente était très demandeuse et motivée et c’était la seule solution pour obtenir un résultat « naturel ».
Dans ce cas, la greffe gingivale en préparation des tissus mous au recouvrement du coffrage autogène était décisive.Elle a permis de limiter les risques d’exposition de la greffe et au final la présence de gencive attachée en quantité suffisante en vestibulaire des implants.

frisou

il y a une société qui commercialise un système simple constitué d’une poche qui est glissée sous la muqueuse et qui se gonfle pour faire de l’augmentation de gencive .Qui peut me donner les références de ce système?

jlma86

Bonjour Thierry,
Une 1ere question: N’as tu pas redouté au moment de la pause de tes implants que ton greffon osseux vestibulaire (du coffrage) se fracture , en raison du nombre assez important de tes vis d’osteosynthèse ?
2eme question: Est ce que le repositionnement de ta ligne Muco gingivale a été le seul critère de choix dans ce cas pour ta greffe épithelio conjonctive? Pourquoi ne pas avoir choisi de faire une greffe de conjonctif enfouie? Car outre qu’il existe un effet pastille apres cicatrisation,l’inconvénient est souvent le manque de hauteur de gencive kératinisée de greffon aprés prélèvement?

Thierry DEGORCE

Cher amis, merci pour vos commentaires.
Concernant l’augmentation gingivale à l’aide d’une poche glissée sous la muqueuse, je ne connais pas la société qui commercialise ce système. J’avoue également ne pas avoir vu de cas cliniques traités selon cette méthode dans la littérature et dans les conférences.
En ce qui concerne le problème des vis d’ostéosynthèse, il y a aucun risque de fracture du coffrage en raison d’une faiblesse mécanique après le retrait des 5 vis. La greffe est épaisse et bien homogène. Les implants sont finalement placés a une bonne distance de la corticale vestibulaire.
Les 5 vis sont indispensables avec cette technique, car 3 servent à stabiliser la plaque vestibulaire et 2 servent à fixer la plaque palatine.
En ce qui concerne le choix de la greffe épithélio-conjonctive, il a été motivé par le repositionnement de la ligne muco gingivale, mais aussi par la préparation de la gencive à recevoir une importante augmentation osseuse et limiter ainsi le risque d’exposition. Un conjonctif enfoui n’aurait pas donner le même résultat dans le cas présent. On aurait épaissit sans pour autant déplacé la ligne de JMG ce qui été primordiale pour retrouver une bonne hauteur de gencive attachée à la fin. Par ailleurs l’effet rustine de la greffe peut être largement atténué en prélevant un greffon très fin et si nécessaire en réalisant un petite plastie à fraise une fois la greffe bien cicatrisée.

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