Cas clinique : défaut parodontal et préjudice esthétique sur une incisive latérale #1
Une patiente âgée de 52 ans nous est adressée pour envisager le remplacement de son incisive latérale 12 par un implant. La patiente est en bon état de santé générale et non fumeuse. Elle est suivie depuis plusieurs années pour un traitement parodontal. L’incisive latérale présente une perte d’attache conséquente associée à une migration secondaire et une récession gingivale vestibulaire importante. Noter l’absence presque complète de gencive attachée. La dent très mobile, a été maintenue sur l’arcade à l’aide d’une attelle. L’imagerie montre l’alvéolyse terminale autour de cette dent qui doit être extraite.
- Quelle séquence chirurgicale devons-nous planifier ?
- Quels aménagements tissulaires vous semblent nécessaires ?
Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d'intéret.
Commentaires
Bonjour,
Tout d’abord, merci pour ces cas cliniques vraiment très intéressant.
Il s’agit d’un cas difficile…encore une fois:
– secteur antérieur
– absence de gencive attachée
– lyse osseuse terminale.
Je me lance mais je tiens à préciser que je n’ai pas l’expérience de ce type de cas clinique.
Les objectifs doivent être de pouvoir placer l’implant dans la bonne position tridimensionnelle, de faire une augmentation osseuse et de retrouver de la gencive attachée.
Le niveau osseux semble être à environ 7 mm des points de contact des dents adjacentes, elles même indemnes de restauration.
Je préconiserait une extraction implantation immédiate, avec un implant de type Bone Level. J’essaierai de positionner l’implant en le palatinant, et en l’enfouissant à hauteur de la jonction de l’os des dents adjacentes.
Vis de cicatrisation de faible volume.
Greffe osseuse et PRF.
Greffe de conjonctif enfoui suturé à la gencive en vestibulaire.
Fermeture et attente.
Collage dent provisoire en sous occlusion et non compressive sur la 11 et 13.
Merci
Hodina
http://www.arcad-dentaire.fr
Bonjour! Merci M. DEGORCE pour ce cas enrichissant.
AMHA :
– 1ère séance :
Extraction,
Greffe Osseuse d’apposition vestibulaire et crestale (pour gagner en hauteur d’os et en bombé vestibulaire) + Membrane,
Greffe épithélio-conjonctive (même si esthétique moyen, je l’accorde) pour gagner en gencive attachée (la conjonctif enfoui ne permet pas de gagner en GA si mes souvenirs sont bons),
Bridge collé provisoire
– 2ème séance :
Dépose des vis de la greffe,
Implantation,
Enfouissement de l’implant
– 3ème séance : séquence prothétique classique
Oui mais si on fait des incision de décharge et que l’on fait un lambeau déplacé coronairement avec conjonctif enfoui, la ligne mucoviscidose gingivale devrait se déplacer normalement.
Me tromperais je sur ce point?
Mucogingivale bien sur et pas mucoviscidose.?? erreur de correction automatique de mon ipad?
Selon moi, tu vas gagner en épaisseur mais tu ne peux pas gagner en hauteur de gencive kératinisée.
Qu’en pensez vous Hodina ? Docteur DEGORCE ?
Bonne soirée
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Etudiant passionné
Épaisseur, bien sûr via la greffe conjonctive
Mais si tu décale la LMG, via un lambeau déplacé coronairement, normalement la LMG migre, donc dans ce cas s’étend!!!
De toute façon, je dois comme d’habitude sur ce genre de cas me planter…
Ce cas n’est pas simple, et on cherche à le faire trop rapidement peut être… Certes pour éviter de perdre de l’os, mais cela complique bien les choses
Peut être faudrait il simplifier.
Extraction avec greffe de conjonctif enfoui.
On laisse reposer
Puis greffe osseuse, mais de quel type?
Puis pose de l’implant ou l’on peut encore rajouter du conj enfoui si nécessaire. C’est plus SAFE!
Et concernant la greffe, les cas du dr Degorce semblent me montrer qu’il affectionne les blocs.
De mon côté, je n’ai jamais fait et n’ai pas le niveau. Mais pourquoi pas du MPM et PRF?
Chers confrères, merci pour vos commentaires et cette petite discussion très intéressante. Il y a de bonnes idées qui sont proposées.
En fait précisément dans ce cas clinique, il faut bien analyser la situation initiale et en particulier l’os disponible pour choisir la meilleure stratégie.
Plusieurs plan de traitement sont possibles, mais il faut toujours évaluer le bénéfice/risque de chacune des solutions.
Le premier réflexe consisterait à vouloir extraire la dent, placer une dent transitoire et engager secondairement un protocole avec plusieurs étapes chirurgicales de reconstructions osseuse et gingival pré-implantaire. C’est long, coûteux et risqué.
Mais en l’occurence, il a été possible d’obtenir un résultat esthétique et stable en un seul temps opératoire (extraction incluse). Une seule chirurgie pour obtenir tous les objectifs chirurgicaux. Pourquoi et comment ?
Merci pour ces indications…qui m’ont fait voir des éléments que je n’avais pas pris en considération de prime abord.
En fait, le problème le plus important ne serait peut être pas l’os ,mais le manque de gencive attachée et la récession vestibulaire du point de vue esthétique.
La 12 a égressée ce qui donne une sensation de manque énorme…
Le but étant de garder le maximum d’os et de préserver les crêtes médiales et distales, la solution de l’extraction-implantation immédiate est préconisée.
On utilisera l’os de forage associé à de la poudre de perlimpinpin ( bonne céramique, bio-oss…. Que l’on mettra en vestibulaire.
Mais le vrai problème est comment « gonfler cette gencive et la ramener au niveau du Collet des autres dents pour avoir un manchon permettant la bonne santé de l’implant et un rendu esthétique dans cette zone antérieure?
Et donc qu’elle technique mucoviscidose chirurgicale utiliser?
Ce qui nous amène à réfléchir en 1er lieu à cette question pour définir nos tracé d’incision sur qui seront primordiaux!
On en évident donc à de la paro, de la mucogingivale…le même jour que la pose de l’implant.
analyse mucogingivale:
– récession localisée +++ sur la 12, mais légère récession sur la 11
– gencive attachée: 1 à 2 millimètres sur la 12, mais en quantité de part et d’autre de la récession
– biotype épais sur 11 et 13
– Vestibule profond, pas de frein….
– Penser à la bosse canine.
– S’il n’y avait pas eu d’implant et si la zone avait été en mandibulaire, une greffe epithelioconj aurait pu être faite pour amener de la gencive attachée, mais n’aurait pas en un seul temps rehausser la hauteur de la gencive.
– Un lambeau de rotation pourrait être tenté, mais semble compliqué dans cette zone avec la bosse canine et obligerait à faire une incision sous la 12 en plein milieu de la zone de l’implant…. Donc pas possible.
– la solution que j’envisagerai serait ( et cela rejoind ce que j’avais pensé plus haut: association d’un Zuchelli avec greffe de conj enfoui au niveau de l’implant en 12. Cela permettra en plus de rattraper la récession sur la 11.
Si ce n’est pas cela…je n’ai plus d’idée. Merci de me dire si ma logique est vraiment mauvaise…ou pas….
Je fini en disant que je mettrai quand même bien un PRF.
Et pour continuer dans le pop-Art ;)))
Chère Hodina, merci pour votre commentaire et félicitations pour vos petits schémas explicatifs. Vos commentaires me font plaisir. Vous avez progressé dans votre méthode d’analyse et c’est précisément l’objectif de ce site et des posts qui sont mis en ligne. J’en profite pour encourager les internautes qui viennent nous lire à ne pas hésiter à laisser des commentaires et susciter une discussion qui ne pourra qu’être enrichissante.
Pour revenir au cas clinique, l’analyse que vous proposez est la bonne. Il s’agit d’un cas de reconstruction gingivale et non osseuse. Il est possible de placer l’implant immédiatement après extraction et il va s’agir de choisir la meilleure technique de reconstruction gingivale. Un lambeau déplacé coronairement sur un greffon conjonctif est une bonne idée. Nous allons en discuter ensemble dans le prochain post.
Bonsoir et merci pour vos encouragements. J’attends la suite des explications avec impatience.
En apparté si vous faites ou envisager de faire des formations pari-implanto, je serais très interessé.
A bientôt
Hifi a
http://www.arcad-dentaire.fr