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Commentaires

yoz37

Je sais qu’il existe dans la littérature ( davarpanah notamment) des cas d’implantation au travers de dents incluses ( lorsque celle ci est complètement incluse) . C’est une alternative à une chirurgie invasive qui consisterait à extraire la canine ???

marcsabek

Bonjour Thierry,
Bravo à toi, à François (précurseur et leader) et tous les idwebloggers. Je profite de vos posts, sans participer…
J’essaie donc avec ce sujet de la canine incluse, en deux points : la règle (générique, omnidisciplinaire) et l’exemple qui en est une déclinaison.
1- La règle : la difficulté de ces situations est de bien mesurer le « bénéfice/risque » de toutes les alternatives. Entre deux approches, on est tenu de guider le patient et de bien le conseiller (avec un éclairage parfait) : extraction de la canine et reconstruction osseuse suivies de la pose d’implant ou implant « trans-dentaire ». Tout compte dans cette « balance » (et non rapport) bénéfice/risque, comme ta présentation invite déjà l’auditeur à faire. L’âge, l’absence de tabac, la configuration parodontale, etc. Peut-être manque-t-il les rapports de guidage pour réfléchir à la perspective de reconstruction : une canine fonctionnelle ou une canine d’apparat. En tout cas, la plus grande difficulté est de faire la balance, bénéfice/risque.
2- La déclinaison : Mme D est née le 1er février 1930. 24 et 27 sont conservées, mais peu fiable à long terme. Les implants ont été posés le 15 juillet 2012, celui en position 24 est trans-dentaire dans son tiers apical. Les attachements ont été connectés le 28 janvier 2013 (PJ pano du dernier contrôle en février 2014).
L’essentiel
– Être sûr de l’indication : les attachements supra-implantaires sont-ils indispensables après de deux échecs de prothèses amovibles ? La patiente a déjà une expérience heureuse avec les implants mandibulaires qui ont plus de 15 ans.
– Délivrer une information complète : entre autres, souligner les risques d’échec en l’absence de recul dans les publications sérieuses.
C’est une approche « économique » justifiée par une balance bénéfice/risque largement opposée à l’extraction de la canine incluse dans une telle configuration clinique et pour un patient dont le premier trait du profil est qu’il est aux rivages (ou dans les méandres) du 3e–4e âge.

toto

Bonjour,
Je rejoins les commentaires sur l’aspect fonctionnel de la canine.
Par ailleurs, la radio manquant de mesure de longueur, on peut même envisager, pourvu que l’on ait obtenu le consentement de la patiente, de poser un implant court qui laisse tranquille cette canine qui est restée quiescente jusqu’à 60 ans et qui a toute chance de poursuivre ainsi.
Temporisation à discuter selon le besoin réel de la patiente, et pourvu que la clinique le permette au dernier moment, de la vis de cicatrisation à la couronne non fonctionnelle.

Thierry DEGORCE

Chers confrères merci pour vos commentaires et vos remarques intéressantes.
Face à la situation clinique présentée, les publications du Dr Davarpanah et coll. (Davarpanah M., Szumkler-Monkler S. Parodont Dent Rest 2009; Clin Oral Impl Res 2010), qui propose la transfixation d’une dent incluse par un implant, nous permettent d’envisager un traitement implantaire plus simple, plus court, moins coûteux et surtout moins beaucoup invasif.
C’est le propre de ce post et de ceux qui vont suivre que de lancer la discussion sur ce concept.
Il est bon de rappeler tout d’abord que la canine est une dent difficile à remplacer en implantologie. C’est une dent large avec une concavité vestibulaire importante, qu’il est nécessaire de maintenir ou recréer pour un profil d’émergence esthétique. C’est aussi une dent qui subie des contraintes fonctionnelles importantes comme vous le faite remarquer avec justesse. Tous les éléments initiaux sont à prendre en compte :
– généraux (âge du patient, état de santé, tabac, etc),
– cliniques (ouverture buccal, phénotype gingival, espace mésio-distal, etc)
– et surtout radiologiques (position de la canine incluse dans l’os, ses rapports avec les racines des dents collatérales, sa voie d’abord chirurgicale (palatine ou vestibulaire), etc.
Toutefois, à mon sens, c’est les risques d’extraction de la dent incluse qui doit guider notre reflexion initiale. Extraire une dent incluse est un geste chirurgical difficile et invasif. Il va nécessiter la mise en place d’une reconstruction osseuse immédiate ou différée pour pouvoir placer secondairement l’implant dans une bonne position. Le traitement peut donc devenir rapidement lourd, douloureux, long et coûteux avec le problème de la temporisation.
En cas de complications, lors de la cicatrisation, le risque n’est pas négligeable de se retrouver avec une perte osseuse et gingivale, complexe, voir impossible à reprendre pour pouvoir ensuite intégrer une restauration implantaire esthétique. Le préjudice esthétique sera d’autant moins bien accepter par le patient que la situation esthétique initiale était parfaite.
C’est pourquoi, au vue de notre expérience clinique, et de celle partagée avec d’autres confrères spécialistes, et sous réserve de quelques restrictions dont nous discuterons ultérieurement, je pense que la trans-fixation de la canine incluse, peut être proposée systématiquement en première intention.
A noter la proposition thérapeutique de toto : lorsque le volume osseux au dessus de la dent incluse le permet, un implant court peut être placé au-dessus. Nous l’avons déjà réalisé, mais c’est une situation malgré tout assez exceptionnelle.

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