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Thérapeutiques Implantaires d’extractions partielles #3

Hürzeler et al., 2010, proposent un concept innovant pour maintenir l’intégrité de la corticale vestibulaire lors d’une extraction-implantation immédiate. Le principe consiste à extraire la dent après séparation radiculaire en laissant attaché, à la corticale vestibulaire, un fragment radiculaire propre et stable pour préserver le complexe alvéolo-dentaire. Le fragment est laissé 1 mm coronaire au sommet de la corticale pour maintenir l’attache épithéliale. Les implants sont placés en appui sur la corticale palatine avec ou sans contact avec le fragment préservé selon la largeur de l’alvéole. Par principe, les indications de cette technique semblent donc limitées à des cas cliniques où la corticale vestibulaire est intègre. La difficulté réside dans l’extraction délicate de la dent en préservant, sans le mobiliser, le fragment dentaire vestibulaire. Il est nécessaire d’éliminer l’apex et le canal de la dent pour être sûr qu’aucun élément septique ne reste dans l’alvéole. Le fragment doit rester immobile, en l’absence de quoi il faut procéder à son retrait et reprendre un protocole classique d’extraction-implantation immédiate.
Pour faciliter la technique, Siormpas et al., 2014, Mitsias et al., 2015 proposent de réaliser le lit implantaire au travers de la racine à extraire, puis d’extraire ensuite les fragments palatins et proximaux.
Une fois l’implant placé, l’espace avec le fragment radiculaire est systématiquement comblé avec un biomatériau pour éviter une migration apicale de tissu conjonctif. Il ne nous semble pas utile de chercher à placer l’implant au contact du résidu dentinaire. Si toutefois, l’implant est en contact avec le fragment résiduel, cela ne semble pas interférer avec le processus d’ostéointégration. Le contact éventuel de l’implant avec le fragment de l’organe dentaire ne semble ne pas interférer avec le processus d’intégration osseuse de l’implant, ni générer de réactions inflammatoires ou délétères. Ce concept a initialement été démontré par Szumkler-Moncler et coll. 2009 et Davarpanah et coll. 2009, avec leur proposition clinique de transfixation de canines incluses, de racines résiduelles ou de dents ankylosées.
Une difficulté que nous avons rencontrée est le positionnement vertical précis du col implantaire. Dans le cas d’une implantation immédiate classique, l’implant est placé verticalement en fonction de la corticale vestibulaire (en général 1 mm en dessous) qu’il est facile de visualiser après l’extraction. La persistance du fragment nous prive de cette information ce qui rend un peu plus aléatoire le positionnement vertical du col implantaire. Il convient donc de bien étudier les coupes scanner avant l’intervention et de sonder le sulcus pour mieux repérer le sommet osseux.

Des études histologiques sur le chien, montrent le maintien physiologique du fragment qui reste attaché à la corticale vestibulaire par le ligament alvéolo-dentaire sans aucune réponse inflammatoire. Une nouvelle formation osseuse entre le fragment préservé et l’implant ainsi qu’une néo-formation cémentaire sur la face linguale du fragment préservé sont également observées (Hürzeler et al., 2010 ; Baumer et al, 2015, Guirado et coll., 2016). Au niveau de la portion coronaire des tissus mous, la formation d’une attache épithéliale sur la surface interne du fragment radiculaire est observée.
Guirado et coll., 2016 ont placés 36 implants postérieurs chez 6 chiens. Les dents ont été meulés jusqu’au sommet de la crête osseuse et les implants placés au milieu. 6 groupes ont été formés en fonction de l’épaisseur radiculaire résiduelle. Après 3 mois, des analyses histomorphométriques ont permis de mesurer le niveau de la crête osseuse, le pourcentage de contact os/implant et l’épaisseur de la corticale linguale et vestibulaire au col de l’implant. Tous les implants étaient bien ostéointégrés mais 3 présentaient cliniquement une réaction inflammatoire. Les fragments radiculaires linguaux et vestibulaires sont restés attachés à l’os par un ligament parodontal physiologique. Dans les zones où il y avait un espace entre le fragment radiculaire et l’implant, de l‘os néoformé a été mis en évidence en contact direct avec la surface de l’implant. Pour les auteurs, la prédictibilité de la technique semble corrélée à l’épaisseur de la corticale initiale (3 mm) et du fragment radiculaire résiduel (2mm).

Peu d’études cliniques sont actuellement disponibles. Siormpas et al., 2014, ont publié une étude rétrospective à 5 ans de 46 implants unitaires immédiats placés dans le maxillaire antérieur de 46 patients avec cette technique. Ils rapportent 100% de succès d’ostéointégration des implants et observent une bonne stabilité de la corticale osseuse. Une étude clinique de Lagas et al., 2015 sur 16 patients consécutifs, confirme ces observations.
La préservation du fragment radiculaire semble donc ne pas interférer avec le processus d’ostéointégration de l’implant placé immédiatement et maintient la corticale vestibulaire pour un résultat esthétique optimum.

Quelques auteurs proposent d’appliquer ce principe pour maintenir les papilles péri-implantaires en préservant un fragment radiculaire proximal (Kan J et al, 2013 ; Cherel F, 2014).

  1. Quelle est votre expérience avec cette technique de socket shield ?
  2. Les extractions partielles vous semblent elles particulièrement complexes ?

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