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Fermeture de l’alvéole #1 : Greffon épithélio-conjonctif libre

La fermeture de l’alvéole d’extraction pose un certain nombre de difficultés qui doivent être traitées si l’on veut que la résorption osseuse ne soit pas un handicap insurmontable pour une restauration implantaire esthétique.

Différentes techniques de chirurgies muco-gingivales ont été décrites dans la littérature pour fermer l’alvéole.
Ce tableau résume les principales de ces techniques avec leur avantages et leurs inconvénients.
Dans les posts à venir, nous avons choisi d’illustrer quelques techniques de fermeture que nous utilisons le plus souvent. La technique du punch épithélio-conjonctif est sans doute la plus décrite et la plus utilisée. Le cas clinique suivant va nous permettre d’illustrer les principes de cette technique.

L’incisive centrale 21 doit être remplacée par un implant. Un certain nombre de facteurs de risques peuvent être observés lors de l’examen initial. La ligne du sourire est haute et elle laisse largement se découvrir la gencive. On note également une récession importante en vestibulaire avec une absence presque totale de gencive attachée, qui s’accompagne d’une résorption de l’alvéole.

Le film illustre la technique. Après l’extraction la plus atraumatique possible de la dent, l’alvéole est débridée et bien irrigué avec de la bétadine. Un emporte-pièce de diamètre 6mm monté sur contre-angle, nous permet de réaliser le prélèvement au niveau de la tubérosité maxillaire. Un greffon épais et circulaire est prélevé. Le greffon est placé dans du sérum physiologique. L’alvéole est ensuite comblé avec un matériau allogénique (Biobank). Les bords de la gencive sont désépithélialisés à l’aide d’une fraise diamantée. Le greffon est ajusté au site et intimement suturé aux berges à l’aide d’un fil de suture monofilament très fin 6.0.

Après comblement avec des particules d’os allogénique, le site est fermé avec un punch épithélio-conjonctif. Notez la parfaite adaptation du greffon aux berges de l’alvéole. Une prothèse amovible partielle avec un pontique ovoïde sans fausse gencive vestibulaire est mise en place. Il est important qu’aucune compression ne s’exerce sur greffon pour faciliter sa vascularisation et éviter sa nécrose.

Après 10 jours de cicatrisation, la vascularisation du greffon semble favorable. Les fils de sutures peuvent être retirés.

Après 2 mois de cicatrisation, le greffon est bien intégré et l’alvéole est parfaitement fermé. Notez la hauteur de gencive kératinisée qui s’est reformée. Grâce au résultat de cette greffe, les tissus mous sont désormais dans de bonnes conditions pour la suite du traitement qui consistera à placer l’implant avec une régénération osseuse guidée associée.

  • La fermeture de l’alvéole à l’aide d’une chirurgie plastique péri-implantaire vous semble-t-elle indispensable lorsqu’un implant doit être placé secondairement ?
  • Quelle est votre expérience avec ces greffons épithélio-conjonctif libres ?
  • Etait-il indispensable de desépithélialiser les berges de l’alvéole ?

Commentaires

barbo

Bonjour ,

Merci pour ce post trés educatif et bien documenté.
Selon vous est il indispensable de mettre un materiaux de substitution osseux ? ( par exemple dans un cas ou toutes les parois osseuse sont presentes).
Quels sont les avantages par rapport à la simple éponge collagéne ?
Par aileurs avez vous des réferences pour les emportes piéces ?

Merci

Thierry DEGORCE

Cher confrère bonjour et merci pour votre commentaire.
Les emportes pièces peuvent se trouver chez Praxis ou IPPharma dans différents diamètre.
Il faut choisir le 6 mm de diamètre pour réaliser les prélèvements de greffons suffisants en taille.
En ce qui concerne le comblement alvéolaire avec un biomatériau, de nombreuses études semblent montrer une meilleure préservation osseuse, en particulier de la corticale vestibulaire. Lorsque l’alvéole est intacte, l’implant peut être placé immédiatement ou l’alvéole doit être comblé pour pouvoir positionner l’implant après quelques mois de cicatrisation selon la nature du matériau utilisé. Si la corticale vestibulaire est altérée, le comblement de l’alvéole peut être discuté car une ROG lors de la mise en place de l’implant sera souvent indispensable dans le secteur antérieur. Dans ces conditions une seule préparation des tissus mous peut s’avérer suffisante au moment de l’extraction.

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