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Défaut osseux majeur #1

Données initiales / Facteurs de risques

Cas Gérard. V : 50 ans

Etat de santéBon
TabacOui
Ligne du sourireBasse
HygièneInsuffisante
EdentementPlural
Espace mésio-distal≥7mm/dent
BiotypeEpais, plat
Gencive marginaleApicale
PapilleAbsentes
Ostéolyse corticale vestibulaire>2mm
Pics proximaux / jonction amélo-cémentaire<2mm
OcclusionEquilibrée
Résultat5 / 7

Mr. Gérard V. 50 ans, est adressé pour le remplacement des incisives maxillaires 21 et 22 pour une reconstruction implantaire et le remplacement de sa prothèse amovible partielle résine qui ne satisfait pas la demande esthétique ni le confort du patient.

L’examen clinique initial montre une situation très difficile. Une perte de substance, à la fois horizontale et verticale est évidente avec disparition complète de la corticale vestibulaire. La reconstruction osseuse qui s’impose dans la gestion de ce cas clinique n’est pas envisageable en l’état initial. Les tissus mous trop fragiles ne permettent pas d’assurer le recouvrement de la régénération osseuse. Avant la chirurgie osseuse une intervention muco-gingivale doit permettre d’améliorer la qualité de la muqueuse.

Un lambeau d’épaisseur partielle est réalisé. Un collagène hémostatique dense (Pangen®) est placé, recouvert par une matrice allodermique (Mucograft® de Geistlicht). Un prélèvement de tissu conjonctif aurait été possible et indiqué mais le tabagisme du patient nous a orienté vers une alternative au prélèvement palatin autogène.

Le lambeau est suturé. L’objectif de l’intervention est d’obtenir une muqueuse plus épaisse et bien kératinisée. Un prélèvement de tissu conjonctif aurait été possible et indiqué mais le passif tabagique du patient nous a orienté sur une alternative au prélèvement palatin autogène.

M. Gerard V.006

Après 8 semaines de cicatrisation les conditions gingivales nous ont semblé satisfaisantes pour envisager la reconstruction osseuse. Un lambeau de pleine épaisseur étendu nous permet d’objectiver l’importance du défaut osseux. La corticale vestibulaire a disparu et une fenestration de la corticale palatine est bien visible. L’augmentation devra prendre en compte cette anatomie initiale et assurer à la fois, une reconstruction horizontale et verticale importante.
Dans un post précédent la gestion d’un défaut similaire a été présenté.

  1. La mise en forme des tissus mous avant l’augmentation osseuse vous semble-t-elle un préalable indispensable ? Si oui pourquoi ?
  2. Quelles techniques de greffe osseuse peut-on envisager?
  3. Le ou les implants peuvent-ils être placés dans le même temps opératoire?
  4. Un prélèvement d’os autogène vous semble-t-il souhaitable pour traiter ce défaut? Si oui, sur quel site et dans quelle proportion?

Commentaires

toutou

Bonjour et Bonne Année
1 oui, eviter perforation du greffon, eviter si possible des CORRECTIONS MUCCO GINGIVALE apres la pose de l ‘implant .Donc créer des conditions parodontales ad hoc avec le projet.
Pouvez vs ns parler des matrices allodermiques?
2. greff mentonniere
trepan realise une carotte impactee ds l ‘alveole + bloc affinee au moulin + chips + microvis de 1 mm de stoma.MIX de G ET F KHOURY
3 SECURITE .deux temps
MERCI beaucoup , ds l ‘ attente de votre reponse .CORDIALEMENT

Thierry DEGORCE

Cher Toutou bonjour et également une très belle année à vous.
Effectivement la préparation des tissus mous au préalable d’une importante reconstruction osseuse et parfois indispensable si on souhaite assurer une bon recouvrement sans exposition de la greffe osseuse. Plusieurs techniques sont possibles. Approfondissement vestibulaire, greffes conjonctives, épithélio-conjonctives pédiculées ou non. Les matrices allodermiques type Muccograft®(Geistlich) peuvent être une alternative intéressante pour éviter un prélèvement autogène lorsque celui-ci se révèle être important, un palais peu épais, un patient compliqué ou à risque, etc.
De mon expérience, les résultats restent toujours moins bons qu’avec les greffons autogènes en terme qualitatif et quantitatif.
Concernant la technique de greffe osseuse, plusieurs méthodes sont possibles. Le défaut présenté ici est à mettre en corrélation avec celui traité avec succès par le Dr Benoist Philippe dans un post précédent. La méthode chirurgicale que nous allons employé sera différente de celle du Dr Philippe pour un résultat équivalent. La gestion par ROG (Gore-Tex®+Xénogreffe) d’un défaut important de ce type mais unitaire a également été présenté dans notre rubrique il y a quelques mois. Chaque fois que possible, nous préférons éviter le prélèvement symphysaire et privilégions un prélèvement ramique ou rétro-molaire qui potentiellement présente moins de complications sensitives. Le prélèvement est toujours limité au minimum et des matériaux Xénogéniques ou allogéniques sont systématiquement utilisés pour limiter la quantité d’os autogène à prélever.
Je vous invite bien sûr à découvrir la gestion en image dans le post #2 de ce défaut pour poursuivre notre échange.
Cordialement

Thierry

toutou

BONSOIR
Merci pour votre rapide réponse,je pars en vacance un peu loin et je vs lirais ds 15 JOURS.Je remarque que j’ appartiens a une ancienne génération, et j’apprécie les news solutions ,encore merci pour vos conseils et la qualité de vos interventions et présentations.
Je vous souhaite le bonsoir.

ladam

Bonjour ,
Tres belle intervention , belle iconographie comme d’habitude !
avez vous placé une membrane aussi en palatin ou le perioste suffit il ? auquel cas etait il nécessaire de lever un lambeau aussi en palatin ?
Merci de ces echanges.

Thierry DEGORCE

Cher confrère, merci pour votre commentaire.
L’intervention chirurgicale est présentée en vidéo dans le post suivant. Elle devrait répondre à vos questions.
Le périoste pourrait suffisant en palatin. Il nous a semblé utile de lever un lambeau palatin pour bien objectiver le défaut osseux et en particulier la fenestration. Cela nous permet de libérer la corticale de toute adhérence de tissus mous qui pourrait interférer secondairement avec la régénération osseuse. Cela donne aussi un peu de souplesse au lambeau palatin pour glisser partiellement une membrane résorbable de recouvrement .

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