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Quiz 5 #1

Un patient âgé d’une soixantaine d’année consulte pour avis devant l’apparition d’une fistule en regard de la dent n°46.
L’examen clinique montre la présence d’une fistule muqueuse vestibulaire localisée coronairement en gencive attachée vestibulaire. Le sondage parodontal révèle une perte d’attache ponctuelle et profonde au niveau de la furcation vestibulaire et de la face vestibulaire de la racine distale de cette dent.
Le test thermique de sensibilité pulpaire est négatif. Le patient bruxomane présente une parafonction avec interférence travaillante en latéralité.
La dent indemne de restauration et de lésion carieuse présente une fêlure coronaire mésio-distale.
La radiographie montre une image radioclaire périradiculaire au niveau de la racine distale.

Quelle est votre attitude thérapeutique ?

Commentaires

ploufinthewater

J’ai plutôt tendance à considérer ces dents comme condamnées, donc soit extraction, soit endo et amputation radiculaire. Je suis donc curieux d’apprendre comment les conserver.

François BRONNEC

La direction mésio-distale de la fêlure n’est pas une indication d’amputation radiculaire sauf à séparer les racines pour extraire la dent … /;-)

naval

Bonjour mon cher confrère
Je dirais : analyse de la fêlure en 3D – acide trichloroacétique en prime abord – conservation de la dent

François BRONNEC

Face à cette situation clinique (fêlure coronaire sur une dent non-traitée), c’est la clinique qui prime sur les examens complémentaires: pour avoir une idée de l’extension de la fêlure, il est recommandé de réaliser une « transillumination » à l’aide d’une fibre optique. Dans le cas présent, la diffusion de la lumière était complètement bloquée par la fêlure qui intéressait donc toute l’épaisseur de la dentine au niveau coronaire, expliquant la nécrose pulpaire. La perte d’attache matérialisée au sondage est ponctuelle mais n’est pas localisée en face d’une extrémité du trait de fêlure. Comment savoir si la flûte s’étend au niveau radiculaire?
Pour ce qui est de la cautérisation de la fistule à l’acide, pourquoi vouloir fermer cette voie de drainage naturelle ?

François BRONNEC

L’argument qui plaiderait de manière formelle pour l’extraction de la dent d’emblée est la mise en évidence d’une extension radiculaire du trait de fêlure. Ici le plan de propagation du trait de fêlure est méso-distal, ce qui complique l’exploration du système d’attache par sondage …
Le patient souhaite que l’on fasse tout ce qui est possible pour tenter de conserver la dent

rene

Réalisation d’un lambeau d’exploration pour voir où va la fêlure

Si trop profonde , extraction

Sono tentative de conservation avec endo+ onlay collé

François BRONNEC

Le lambeau d’exploration pourrait été indiqué face à une suspicion de fêlure radiculaire au niveau d’une dent dévitalisée et couronnée pour laquelle seul un sondage serait présent comme signe clinique.
Dans notre cas, l’exploration chirurgicale nécessiterait un lambeau vestibulaire et lingual de pleine épaisseur avec décollement des deux papilles interdentaires mésiale et distale: l’accès visuel aux faces proximales est délicat et risque d,entraîner un effondrement des papilles…
Ici le diagnostic de fêlure et de nécrose impliquera (si la dent est conservable), le TE et un moyen de renforcement (pour empêcher la propagation de la fêlure): la cavité d’accès nous offre une opportunité de voir de l’intérieur …

naval

Cautérisation par habitude! Il faut bien faire quelque chose! Mais vous avez entièrement raison! Ma démarche est purement psychologique!
En tout cas conservation de la dent! Et tout faire pour la conserver! Une fêlure coronaire ne me fait pas peur.
Votre observation par transillumination est très intéressante!
Et mon attitude thérapeutique serait de traiter la dent sans attendre. En l’absence de signe clinique!
J’aime votre façon de voir.
Bien confraternellement.

thierryk

bonjour
en toute logique, la nécrose pulpaire induit le traitement endodontique, ainsi le microscope de l’endodontiste permettra d’en savoir plus. Un sondage ponctuel profond signe le plus souvent une fissure verticale et s’il est bilatéral (vest et lingual) une fracture , c’est la progression classique des 3 F : Fêlure-Fissure-Fracture. Après traitement endo soit la source infectieuse est tarie et une réparation osseuse est observée, le problème est résolu ; inlay-onlay ou endo couronne pour traiter la fêlure mésio-distal, soit le sondage persiste sans réparation osseuse et dans ce cas l’amputation radiculaire est indiquée.

François BRONNEC

Bonsoir Thierry,
Tu as raison : l’association de deux perte d’attache en opposition de face est « pathognomonique » d’une fêlure radiculaire (V+L=fracture radiculaire verticale sur dent dépulpée / M+D=fracture corono-radiculaire oblique).
Ici le sondage et la fistule sont du même côté … et ne sont pas situés en regard du trait de fêlure…

François BRONNEC

Mais est extrêmement difficile d’accéder aux faces proximale par sondage … tu as donc encore raison en proposant d’accéder à la chambre pulpaire pour voir de l’intérieur

naval

Avec une pâte de silicate de calcium?
Votre expérience à ce sujet?
Merci

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