Naviguer / Chercher

Quiz #3

1

Une jeune femme de 32 ans sans antécédent médical est adressée pour avis spécialisé concernant la dent n°37. À l’examen clinique, on observe une forte mobilité de cette dent, associée à une suppuration, et que la dent n°38 est en désinclusion. Le test au froid est négatif au niveau de la deuxième molaire, le sondage parodontal met en évidence une perte d’attache >12mm de forme conique au niveau de l’angle disto-vestibulaire. La radiographie rétroalvéolaire montre une image radiolaire périradiculaire qui circonscrit les racines de la dent n°37, et une lésion carieuse proxipulpaire au niveau cervical de la face distale de cette même dent.

Que proposez-vous à cette patiente ?

Commentaires

jmd75

Bien sur, la suite montrera qu’un traitement endodontique, suivi de l’extraction de la 38 entraînera une guérison de la parodontite apicale, mais est-il déraisonnable de proposer les extractions de 37-38, puis un implant ?

drsteph

Je suis pour l’extraction de 7 et 8 et le remplacement de la 7 par un implant.

docth

Bonjour,

Je pense à de la haute votige avec extraction de 37 et 38 et repositionnement de 38 à la place de 37. je continue à penser que sur ce site chacun se fait plaisir. Mais est il raisonnable de proposer celà à nos patient ?. That’s the question ……

fliper5656

Le cas semble classique . A priori , un test électrique sur 37 confirmerait la nécrose , dûe à la carie distale provoquée par 38 .
La position et la forme en « puits » du site paro signe l’origine endo-paro de la lésion .
L’extraction ( tardive…! ) de 38 assainira la zone en enlevant la poche microbienne provoquant un ensemencement chronique . Il faudra y associer le surfaçage du cément de 37 , y compris de la zone possible du « puits » , et le curetage de la paroi interne de la gencive adjacente ainsi que de la zone alvéolaire de 38 concernée .
Un traitement endo judicieux et soigneux avec désinfection sérieuse à l’hydroxyde de calcium* jusqu’à disparition totale du suintement avant obturation devrait mettre l’environnement de 37 dans les meilleures conditions pour cicatriser .
* vraisemblablement , par électrophorèse

frankie

Bon, restons calmes!!!
Mais dites moi les zamis: ça ressemblerait à une P.A.J. cette histoire , non?
Faudrait nous dire ce qui se passe au niveau de ses centrales.
Mais la P.A.J. intéresse plutôt les 1ères mol. def !!!!!
Mais dites moi (encore) : ça ressemble a une molaire de lait résiduelle cette dent en place de 36 , non? Dans ce cas, la VRAIE 36 serait la 37 et la sagesse une 37 « perturbée »……….
Bof ! je polénique….les mouches…….et ça m’amuse!
Deux attitudes dans notre vie profess: attitude en face d’étudiants et attitude en face de cette patiente-amie-qui vient vous voir-par confiance- et qui n’veut pas être trop em….bétée. Donc: 1/ solution fac= extraction 38 / endo 37/ curetage paro+++ et wait and see . 2/ solution « conviviale » : extractions de 37 et 38 / assainissement de la région / et futures implants qqus mois après.
Désolé de prendre autant de place avec ma réponse.
Bizatouss
cb

carton

les observations de Frankie sont très judicieuses. Par ailleurs si on nous pose cette situation c’est que l’option classique (maîtrise de l’infection suivie de réévaluation avant remplacement éventuel) est insuffisante. un jeu de piste quoi?
Alors la 36 est elle en réalité une 75?

antoinecarillon

On se prend au jeu du quiz et on s’attend au dénouement à surprise. L’image radioclaire témoigne d’une déminéralisation en relation avec une infection. Si celle-ci est récente, l’os conserve un potentiel régénérateur. Reste à soigner l’infection. Au vu du contexte parodontal des voisines et la carie juxta pulpaire, on peut raisonnablement retenir l’hypothèse d’une infection d’origine endodontique. On s’abstiendra de toute intrusion dans le parodonte pour ne pas endommager le cément. Une antibiothérapie ciblant les anaérobie améliorera le pronostic. En absence de signes clinique post opératoires, un délai de cicatrisation de quelques mois permettra de confirmer ou d’infirmer l’hypothèse de l’infection d’origine endo par la réapparition de trabéculations.
Honnêtement, pour tenter çà, il faut être dans un jour favorable, avec un patient favorable.

François BRONNEC

Le diagnostic qui est posé devant ce cas est lésion inflammatoire périradiculaire d’origines endodontique en rapport avec l’infection canalaire de la dent n°37, et parodontale du fait de la proximité de la racine distale de cette dent avec le sac péricoronaire de la dent n°38 (il ne s’agit pas d’une atteinte parodontale localisée en rapport avec une forme de parodontite aggressive).
La situation cervicale de la lésion carieuse apicale à la jonction émail-cément, et la présence de concrétions tartriques sous-gingivales visibles au niveau apical de la racine distale impliqueraient de devoir extraire la dent n°38 et de réaliser un surfaçage radiculaire, avant de pouvoir traiter la carie et de réaliser le traitement endodontique de la dent n°37. Le pronostic global endo-paro-restaurateur est jugé extrêmement réservé. Ce choix thérapeutique est écarté par la patiente.
La dent n°38 répond normalement au test de sensibilité pulpaire (test thermique), ne présente pas de lésion carieuse visible, ni de signe d’ankylose (le test de percussion rend un son mat). Le maintien de la dent n°37 étant exclu, il a été proposé à la patiente avec un pronostic réservé de transplanter la dent n°38 quelques semaines après l’extraction de la dent n°37.
L’alternative thérapeutique est l’extraction des deux dents n°37 et 38, suivie du remplacement de la dent n°37 par un implant. Bien qu’ayant un bon pronostic, ce choix thérapeutique n’est pas envisageable par la patiente du fait de ses moyens financiers actuels.

P.S : la dent n°36 est bien une « 36 » et non une « 75 », la patiente ayant de petites racines mais des couronnes volumineuses.

Pensez-vous qu’il soit raisonnable de proposer une transplantation dentaire à cette patiente ?

thierryk

Soyons lucide et pragmatique :
La 37 est perdue et cause de l’infection, elle est à extraire sinon il s’agit d’acharnement thérapeutique préjudiciable à terme.
La 38 est saine mais non fonctionnelle son extraction peut induire une perte de chance pour la patiente (on ne sait s’il y a une antagoniste 28).
Ce cas est typiquement l’indication clinique d’une transplantation de 38 en place de 37 comme mainte fois illustré par Andréasen et Tsukiboshi.(je l’ai pratiqué avec succès de nombreuses fois)
Il faudra prévoir un traitement endodontique dans le mois qui suit la transplantation puisque la dent est mature. Il existe une codification NGAP pour cet acte donc l’aspect financier n’est pas un argument insurmontable. C’est l’analyse précise du cas et la conviction du praticien qui peuvent guider le patient dans son choix en connaissance de cause avec un ratio risque/bénéfice bien évalué.
En tout état de cause cette solution doit aussi être évoquée à la patiente outre la solution implantaire pour un consentement vraiment éclairé.

operr

le redressement de 38 puis sa gression,après assainissement de la zone de 37 (6 semaines minimum après extraction et curetage),permettra d’éviter toute perte de chance car le desmodonte de 38 créera de l’os alvéolaire.
sinon,le déficit post extractionnelle de 37 risque de compliquer la pose d’implant.il est je pense plus élégant de mettre cette 38 en occlusion sans la dévitalliser,et le pronostic semble meilleur au long terme.

frisou

la 37 a une fracture mésiodistale invisible à la radio ce qui explique l’image radioclaire périphérique, l’extraction de 37 et la mise en place de 38 à la place de 37 est possible par technique orthodontique immédiate .Pose de minivis possible et traction avec des ressorts et sequentiels rectangulaire et tube .Durée moyenne du traitement 3 ans accéléré par biostimulation au laser avec faisceau défocalisé 980 nm .

frisou

Votre question est très bien et m’a fait découvrir alpha centauri A , alpha centauri B et alpha centauri C qui correspondent à des longueurs d’onde qui sont dans l’infra rouge de 5,5µm à 7,5 µm.Je n’ai pas encore de lecture médicale à ce sujet.Dans l’ultraviolet, il y a des longueurs d’onde très dangereuses pour les cellules, mais les longueurs d’onde que nous utilisons depuis plus de 30 ans n’ont pas montré d’effets secondaires .Il y a du texte sur les 830 nm , peu sur les 960 et 980nm.

François BRONNEC

La patiente ne présente pas de 28 (agénésie ou antécédent d’extraction), la dent n°38 est en désinclusion, avec un version mésiale supérieure à 135°: son redressement par traitement orthodontique est à exclure.

L’option thérapeutique retenue est l’extraction de la dent n°37 suivie 6 semaines plus tard de la transplantation dentaire de la dent n°38.
Le pronostic est considéré comme réservé initialement, il sera réévalué après cicatrisation du site d’extraction. Le pronostic d’une transplantation dentaire dépend principalement du site receveur (possibilité de créer dans ce cas une néo-alvéole acceptant le transplant, possibilité d’obtenir une herméticité au niveau gingival autour du transplant).
L’examen de la radiographie panoramique (non disponible pour publication) confirme la faible divergence des racines de la dent n°38 qui constitue un élément favorable en vue de créer de novo une alvéole.

À la lumière des informations cliniques, que devons nous annoncer à la patiente comme traitement(s) additionnel(s) ?

frisou

l’obstacle orthodontique n’est pas l’angulation car avec le NiTi .014 en utilisant du Damon on peut redresser des dents de sagesse couchées sur le nerf dentaire après chirurgie , l’ennui qui se pose c’est l’age de la patiente que je n’avais pas vu avant.La dent de sagesse a l’envie d’évoluer ou pas.Si il n’y a pas le moteur d’éruption de la dent de sagesse, la difficulté est multipliée.Donc, il ne faut rien exclure sans avoir essayé.L’option de la transplantation est bonne dans un futur immédiat mais la pérennité des dents transplantées est de 8 à 12 ans ce qui est court pour une personne de 32 ans.Votre réponse est très bien car elle m’oblige à sortir de ma coquille orthodontique .

jmd75

Comme tout traitement orthodontique, il y a un le coût parodontal et radiculaire à payer ? Une régénération osseuse, 2 à 3 mois après l’extraction permet d’avoir une hauteur osseuse compatible avec la pose d’un implant.
Quelles sont les références autre que in vitro de ortho et laser ?

frisou

effet du ttt laser basse puissance pendant l’expansion maxillaire rapide Eyade Hamade, Rwaida Saieh, Mina Mazandarani, Maziar Mir , Norbert Gutknecht laser n°4 2010 , juillet 2013 orthodontie Angle la thérapie au laser peut aider à soulager la douleur après un traitement orthodontique etc… cf ortho tribune…(en fait , une bonne orthodontie ne fait pas mal).Il y a de nombreux articles, il vous suffit de lire l’anglais et d’aller en bibliothèque .Informations supplémentaires avec monsieur Missika et Rey à Paris 7 qui ont crée un diplôme pour les laseristes.Si on sait diriger la croissance d’une dent, il n’y a pas de coût parodontal et radiculaire .La solution orthodontique est longue, sans douleur, et permet d’avoir une arcade de dents naturelles.Certains jeunes patients et patientes ont peur des implants et redoutent la séance de chirurgie après avoir eu une extraction aux conséquences douloureuses si l’alvéole n’a pas eu un traitement laser . J’arrête ici mes explications car je suis débordé de travail. avec mes excuses.

jmd75

Cet article de l’Angle Journal ne parle que de la douleur qui suit la pose des séparateurs ! Généraliser sur la totalité d’un traitement orthodontique n’est donc pas possible. La méta-analyse d’Anne BOLLEN parue dans le JADA est très claire sur le coût parodontal d’un traitement orthodontique.

frisou

Me revoilà en attendant ma dernière victime, Je ne discute pas des conséquences parodontales d’un traitement d’orthodontie pratiqué de façon hâtive et sans laser.Le laser a un rôle antiinflammatoire en diminuant le taux de PGE et d’IL1.De plus il augmente la respiration mitochondriale des cellules et la synthèse du collagène et stimulent le métabolisme osseux .La preuve est un cas clinique proposé par le profésseur Caccianiga , professeur en orthodontie en Italie qui montre l’apparition de gencive attachée à partir de la muqueuse alvéolaire sur une canine anciennement ectopique et mise en place sur l’arcade à l’occasion d’un congré de l’IMLA en 2012.Par contre ,je ne me souviens plus de la longueur d’onde utilisée. Le laser est utilisé pour décontaminer les poches parodontales en utilisant H2O2 ou de la polyvidone iodée( cf les recherches de monsieur Rey ), ce que fait très bien le Nd:YAP.Pour ma part j’utilise le 980nm en défocalisé et en discontinu .Si la patiente est pressée, vous avez raison de présenter la solution simple , rapide et peu coûteuse et votre première idée est très bonne d’extraire 37 et 38 pour poser un implant, (mais je pense que 37 est fendue en deux).

jmd75

Le rapport d’UN SEUL cas est, sur la pyramide de la dentisterie fondée sur les preuves, à peine au dessus des études in vitro. C’est toujours la même chose avec les laséristes. Les preuves !!!!!!

frisou

Vous me posez une question clinique, j’y réponds. Prouvez moi que le miel que je mets dans mon thé le rend sucré , moi , je n’en sais rien, je constate simplement qu’il est sucré car il a un goût plus sucré.J’ai des lasers comme mes autres amis laseristes, ils sont heureux avec et ont de très bons résultats, les patients sont très heureux et souvent soulagés sans antibiotique .Vous allez me dire prouvez moi qu’ils sont soulagés sans antibiotique avec des preuves mathématiques , et bien là , je vous répondrai que je suis pratiquant en kung fu et que je peux par contre vous en apporter une preuve évidente si vous l’êtes aussi ,si non , cela n’a aucun intérêt.La preuve est intéressante pour ceux qui veulent convaincre mais, nous avons dépassé ce but, notre volonté est de soulager et aider nos patients, les problèmes de « doigt dans la plaie » nous indifférent totalement car relève d’un esprit de fonctionnaires matheux de ministère de la santé plutôt que de thérapeutes.Vous êtes très fort pour me tirer les vers du nez, et vous vous en amusez d’une façon très intelligente.Je suis en train de réaliser mes plaques à vérin pour demain, excusez ma disparition.

François BRONNEC

Le futur transplant présente des racines matures. Comme l’a indiqué Thierry K, un traitement endodontique de cette dent est à prévoir.
Une modification de la morphologie coronaire de la dent peut être nécessaire (plastie simple ou prothèse) pour harmoniser les rapports interdentaires inter et intra-arcades.

Pourquoi réaliser le traitement endodontique? Et à quel moment ?

thierryk

L’extraction d’une dent mature rompt le paquet vasculo-nerveux apical, le greffon sera donc mortifié par traumatisme , ce qui nécessite un traitement endodontique. Il n’y a pas d’urgence ni de règle absolue, selon les cas ce traitement peut se réaliser avant la transplantation s’il est plus aisé, ou dans le mois qui suit, après stabilisation de la mobilité qui décroit dans les 4 à 6 semaines. Certains auteurs préconisent d’obturer à rétro en extra buccal à la faveur de l’intervention (avec apicectomie) juste avant la mise en place du greffon dentaire surtout quand la morphologie apico-radiculaire est complexe et probablement (« prévisiblement ») difficile à gérer par voie orthograde. Cette question permet d’évoquer également qu’une ré-implantation dans l’avéole est une alternative thérapeutique fiable pour soigner une lésion apicale non traitable (ou récidivante) par voie orthograde…savoir y penser… le desmodonte a des capacités insoupçonnées…

François BRONNEC

Merci pour cette réponse … Encore une fois juste

Le degré de développement radiculaire est un élément majeur à prendre en considération pour l’avenir du futur transplant :
Si la dent présente une immaturité, il est envisageable de transplanter le « germe dentaire » en l’état (le diamètre foraminal permet d’espérer une survie pulpaire par revascularisation) et d’espérer une poursuite de l’édification radiculaire (si la gaine de Hertwig n’est pas endommagée lors du geste opératoire)
Si la dent est mature, le potentiel de revascularisation pulpaire est presque nul (nécrose pulpaire et risque de complication inflammatoire parodontale lié à une infection canalaire).
Le raisonnement à adopter est le même qu’en traumatologie dans le cas des réimplantation de dent avulsée.

Le traitement endodontique peut avoir lieu avant la transplantation (la version de la dent rend impossible cette option), pendant l’intervention (ce choix rallongerait la durée du temps extra-alvéolaire, ce qui est préjudiciable à la survie des cellules du ligament parodontal), après avoir transplanté la dent (au moins 3 semaines après, pour respecter la cicatrisation parodontale).

Dans ce cas clinique le choix retenu a été de réaliser une résection apicale avec obturation a retro lors de l’intervention (après avoir extrait la dent et avant de la transplanter). Le traitement endodontique devant être ensuite complété classiquement après observation d’une stabilisation parodontale.
ce choix présente plusieurs avantages :
1- La résection permet dans ce cas d’adapter la longueur radiculaire à celle de la néo-alvéole afin de positionner le transplant passivement (diminution du risque d’ankylose)
2- Le traitement endodontique est simplifié en deuxième intention avec aucun risque de sur-obturation du fait de l’obturation a retro

Quels sont les mécanismes de cicatrisation qui se mettent en place autour du transplant ? Quels sont les risques ? Comment les prévenir ?

drbenz

Extraire la 37 ce qui facilitera l extraction de la 38 le mm jour. Completer votre intervention par un bon curetage du site surtout dans ce cas. Prevoir un comblement osseux pour optimiser l ossification en regard de la racine distale de la 36 et de ce fait preserver la 36 pour plus longtemps. Si presence de la 27, prevoir un implant en ce site ulterieurement. À eviter l implantation le mm jour vu l absence de trame osseuse mm en profondeur (proximité du NDI) و الله اعلم

thierryk

Comme pour toute blessure, l’organisme réagit pour « réparer » et la cicatrisation repose sur la multiplication cellulaire, dans le cas présent : les cellules desmodontales qui ont fort potentiel régénérateur y compris vis à vis du tissu osseux, leur présence en grand nombre est donc le secret de la réussite, faute de quoi il y a risque d’ankylose par contact direct entre le cément et l’os, suivi d’une résorption de remplacement. Pour éviter ce risque Il est conseillé d’extraire le greffon une première fois et de le replacer dans son alvéole, puis de le transplanter 2 semaines plus tard (seconde extraction) avec un plus gros potentiel cellulaire sur sa racine grâce à la multiplication provoquée par la 1ère extraction… et voilà y a plus qu’à…

François BRONNEC

Dans le cas présent, il s’agit de la cicatrisation du ligament parodontal au sens large (réattache, remodelage osseux) : après la phase initiale aigue de la réaction inflammatoire, les tissus en présence s’ils n’ont pas subit de dommages irréversibles ou trop étendus sont supposés cicatriser.
Les cellules du ligament étant même de nature à induire une réformation osseuse, comme le souligne Thierry.
A contrario, si la réaction inflammatoire se poursuit du fait d’une contamination microbienne (complication infectieuse de la nécrose pulpaire ou du fait d’une absence d’herméticité gingivale), un processus de résorption radiculaire inflammatoire externe va se mettre en place aboutissant rapidement à la perte du transplant, accompagnée d’une perte osseuse.
Le deuxième risque est qu’un processus de résorption de remplacement (non inflammatoire mais physiologique lié au remodelage osseux) se mette en place du fait de lésions de la surface radiculaire (nécrose du ligament en raison d’un temps extra-alvéolaire trop long, surface cémentaire endommagée par une procédure d’extraction ou de repositionnement dans la néo-alvéole traumatique) : il se traduit par une résorption progressive de la racine du transplant avec ankylose et remplacement par du tissu osseux. Le capital osseux est cependant maintenu.
La prévention de ces complications passe par le respect d’une procédure chirurgicale atraumatique (syndesmotomie simple et extraction par luxation douce au davier), un temps extra-alvéolaire le plus court possible (inférieur à 15 minutes), le contrôle de l’asepsie (absence de contamination de la surface radiculaire lors du temps extra-alvéolaire, élimination du contenu pulpaire la plus précoce possible, herméticité gingivale du site receveur par une technique d’operculisation garantissant un sertissage de la gencive autour du collet du transplant), stabilisation du transplant dans le site receveur (adaptation du transplant au site receveur par forage, immobilisation par suture ou contention semi-rigide, absence de sur-occlusion).
Encore une fois, tout cela ressemble fort à ce que chacun d’entre nous réalise tous les jours en cas de traumatologie face à une dent extrudé/avulsée … (avec comme seule différence qu’ici il faut créer une alvéole et programmer/planifier les interventions).
FIN DU QUIZZ, je vous remercie pour vos réponses et tout particulièrement Thierry qui m’a le premier donné envie de m’intéresser à cette option thérapeutique ignorée/écartée trop systématiquement
(le cas clinique détaillé sera en ligne dans un post CLINIQUE d’ici qques jours)

Laisser un commentaire