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Quiz #3 : Solutions

Le plan de traitement retenu pour cette patiente après information des différentes options thérapeutiques (pronostic, durée, coût et risque) est l’extraction de la dent n°37 et son remplacement par une transplantation de la dent n°38. La séquence thérapeutique est la suivante :

Extraction de la dent n°37

Extraction simple de la dent n°37 et curetage alvéolaire complet, fermeture de la plaie alvéolaire à l’aide d’une compresse hémostatique et d’une suture en croix au fil résorbable.

Transplantation de la dent n°38

L’examen clinique et radiographique réalisé en pré-opératoire montre une cicatrisation gingivale par deuxième intention du site d’extraction de la dent n°37 et un début de reformation osseuse. L’intervention de transplantation a eu lieu à 6 semaines post-extractionnelles sous anesthésie locale (1 cartouches d’articaïne à 4% + adrénaline 1/200.000 pour l’anesthésie régionale mandibulaire et 1 cartouche d’articaïne à 4% + adrénaline à 1/100.000 pour l’infiltration vestibulaire et linguale), l’intervention a eu lieu avec prémédication (Solupred 60mg/j, Amoxicilline 4x 500mg/j, Efferalgan 4x1g/j). La dent n°38 a été extraite de façon atraumatique au davier après une incision sulculaire. Après l’avoir mesurée, elle a été replacée dans son alvéole. Une operculisation du site receveur a été réalisé à la lame froide au niveau de la gencive attachée de la crête édenté. Un curetage a minima a été réalisé au niveau du site d’extraction qui était constitué d’un tissu ostéoïde afin de créer une néo-alvéole. La dent a été retirée de l’alvéole et protégée dans une compresse humidifiée avec une solution stérile de DPBS (solution tampon phosphate de pH7.4, servant pour les cultures cellulaires) pendant moins de 15 minutes avant de la transplanter. Une résection apicale très limitée des apex de la dent n°38 (3mm) a été réalisée puis une préparation rétrograde sur une longueur canalaire de 6mm (inserts EndoSuccess® Apical Surgery, Satélec-Actéon). Les préparations ont été séchées avant d’être obturées avec un ciment aux silicates de calcium (ProRoot MTA®, Dentsply-Maillefer). La dent a été essayée dans le site receveur, l’adaptation gingivale et occlusale a été vérifiée avant de stabiliser la dent transplantée au moyen d’une contention semi-rigide collée au composite sur les faces vestibulaires des dents n°36 et 38. La fermeture du site d’extraction a été réalisée par deux points simples au fil non résorbable (polyéthylène Premilène®, Braun) 5/0.
La patiente a été revue à 5 jours post-opératoires pour le retrait des fils de suture, les suites se sont déroulées sans problème (pas de douleur ni d’oedème).

Traitement endodontique de la dent n°38

Traitement endodontique par voie orthograde à 3 semaines post- opératoire après retrait de la contention.

Recommandations

Suivi clinique et radiographique à 6 mois, puis sur une base annuelle. La patiente doit entreprendre une thérapeutique parodontale de soutien. La réalisation d’un onlay mésio-occlusal en métal précieux a été proposée à la patiente, sa réalisation a été programmée après réévaluation à un an.

Suivi

La patiente a été revue à 6 mois : la dent est asymptomatique et fonctionnelle, la mobilité est dans la norme physiologique, les valeurs de sondage sont inférieures à 3mm. La radiographie objective la cicatrisation osseuse et l’apparition d’un fin liseré périradiculaire objectivant la formation d’un système attache autour des racines de la dent n°38.
La patiente a été revue à un an : la dent est asymptomatique et fonctionnelle, la mobilité est dans la norme physiologique, les valeurs de sondage sont inférieures à 3mm. Un gain d’attache est objectivable sur la radiographie. Un overlay céramo-métallique a été réalisé.

Pensez-vous que ce type de traitement soit réalisable dans votre cabinet ?

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Commentaires

carton

Je suis très admiratif de votre travail et vous suis reconnaissant d’illustrer ce que doit être la dentisterie moderne: biologique, économe de tissus vivants, fondée sur la bibliographie comme sur l’expérience. Il faut exercer comme vous le montrer!
Aussi je vous demande de ne voir aucune provocation dans mon interrogation: si je me place dans le cadre de mon exercice d’omnipratique et que j’ai envie (et les compétences) de soigner comme vous le montrer, quels sont les actes que vous illustrez ici qui font l’objet d’une prise en charge dans la nomenclature? Cette question n’est pas un piège; j’aimerais simplement que vous nous donniez les coefficients des actes à la NGAP (extraction, radio, obturation, etc…) qui peuvent faire l’objet d’une prise en charge par la sécurité sociale.
Encore une fois cette question n’est pas une provocation. Elle vise simplement à aider tous les omnipraticiens à mieux comprendre comment ils doivent organiser leurs pratiques pour s’orienter toujours plus vers la dentisterie de qualité. Car il y a beaucoup de patients qui sont demandeurs de cette dentisterie. Merci encore et bravo.

François BRONNEC

Séance #1: Extraction de la dent n°37
Curetage alvéolaire (avec l’Extraction) DC24
Radiographie Z6

Séance #2: Transplantation de la dent n°38
Extraction et réimplantation (avec résection apicale et obturation a retro) DC100
Radiographie Z6

Séance #3:
Traitement endodontique SC34
Reconstitution corono-radiculaire (technique directe) SC33
Radiographies (x3) Z12

Séances #4 & 5: Restauration prothétique
Overlay SPr 50
Radiographie Z6

carton

Merci d’avoir pris la peine de fournir ces informations qui permettent à chacun de faire recoller les enjeux cliniques avec les pratiques économiques. Nous sommes là dans la véritable dentisterie d’aujourd’hui et paradoxalement c’est « moins pire » que pour certains actes simples et parfois d’indications « discutable ».
Bravo encore!

docteurdavidstain

Bonjour,

Magnifique traitement.

J’aurai souhaité connaitre les motivations de cette orientation thérapeutique. Pourquoi ne pas avoir privilégé l’implantologie en prenant en compte la complexité, le risque d’échec, la durabilité du traitement.
De plus pourquoi avoir choisi un overlay céramo-métallique plutot qu’une solution tout céramique.

Dans l’attente de votre réponse.

François BRONNEC

Les phases de diagnostique et de plan de traitement avec les différentes options thérapeutiques disponibles ont été abordées dans un post précédent. Quatre options pouvaient être évoquées :
1) L’extraction de 38, suivi du TE de 37 puis d’un traitement paro (pronostic extrêmement réservé),
2) L’extraction de 37, suivi de la mise en place orthodontique de la 38 en position de 37 (hasardeux au mieux),
3) L’extraction de 37 et 38 : cette option semble la plus simple et offrirait un bon pronostic à long terme. Ce choix a été écarté pour motif financier.
4) L’extraction de la 37, suivie de la transplantation de la 38 en position de 37 : cette option présente en fait tous les avantages pour notre patiente (coût modéré, prise en charge par l’assurance, technique simple ne nécessitant pas un plateau technique lourd, bon pronostic dans le respect des indications et de la technique chirurgicale)

Le choix de réaliser un overlay céramo-métallique se justifie par :
1) La nécessité de modifier la morphologie occlus ale et proximale pour stabiliser les rapports interdentaires inter et intra-arcade,
2) Le principe d’économie tissulaire et d’intégration esthétique,
3) Le pronostic à long terme de ce type de restauration,

thierryk

Bravo François, traitement très réussi et bien mené…
Pour répondre à la question : oui, c’est réalisable dans tout cabinet dont le praticien maîtrise la chirurgie et l’endodontie. Cette solution « écologique » est même plus simple qu’un traitement implantaire dans la mesure où les contraintes de forages alvéolaires sont moindres (une grosse fraise boule suffit) qu’un forage implantaire (axe et calibrage), puisque les cellules desmodontales font le reste du travail aboutissant à une véritable régénération … C’est un traitement parodontal par excellence.
Oui tout praticien doit au moins pouvoir le suggérer au patient au lieu de systématiquement extraire les dents de sagesse qui un jour peuvent être utiles, petit clin d’œil à nos amis orthodontistes qui encore trop souvent le demandent sans réelles argumentations scientifiques.
La nature est bonne mère à condition de lui en donner l’occasion…

toto

Bravo!
Il me semble plus délicat que vous ne l’évoquez modestement d’adapter la néo-alvéole à la morphologie radiculaire. La gestion de la contention est également sportive dans un environnement sanguinolent.
Le traitement rétrograde ne peut-il suffire?
Conservez-vous la racine dans sa compresse de solution tampon pendant les manipulations nécessaires au traitement a retro?
si l’on a peu de gencive kératinisée & adhérente pour une simple operculisation, recommandez-vous un lambeau de repositionnement latéral ou une rediscussion des moyens thérapeutiques?
Merci par avance.

François BRONNEC

La création de la néo-alvéole dans le cas présenté à été réalisée à la curette du fait du remplissage du « cratère » osseux par un tissu osteoïde. Dans le cas d’une crête osseuse constituée d’un tissu osseux mature, un forage est nécessaire (fraise boule sur contre-angle sous irrigation de sérum physiologique). La néo-alvéole doit être surdimensionnée par rapport au transplant.
La contention peut être préparée avant de transplanter la dent: il faut utiliser un gros fil mou, solidarisé au transplant hors bouche puis solidarisé aux dents bordantes dans un deuxième temps.
Le traitement rétrograde ne suffit pas dans ce cas, il faut nettoyer le reste du canal dont le tissu pulpaire va se nécroser. Dans le cas ou l’on peut réaliser le TE avant la transplantation, la résection peut suffire (avec/sans obturation à rétro).
Après avoir extrait le transplant, celui-ci est replacé dans son alvéole et n’en est retiré que pour réaliser la résection (la surface radiculaire doit être protégée dans une compresse humide afin de prévenir une dessiccation du ligament et de le protéger des débris de coupe).
Pour l’environnement muqueux, l’idéal est de pouvoir réaliser une simple operculisation (incision circulaire sur la crête du diamètre du transplant au collet, afin de garantir une herméticité après transplantation). Dans l’éventualité du contexte muqueux moins favorable, il est possible de décaler le trait d’incision en lingual et d’avoir recours à un lambeau vestibulaire repositionné apicalement,

frisou

peut être que je n’ai pas tout lu car les réponses sont multiples, j’aimerais savoir à l’extraction de la 37 comment se présentait la dent.Le traitement est bien mais pourquoi avez vous coupé si haut les racines de la 38 ?Est ce pour éviter canaux secondaires et accessoires? Pourrez vous dans dix ans nous représenter le cas , cela serait instructif pour nous ?L’orthodontie aurait été très longue mais je la préfère, l’ennui est que les patients sont toujours pressés et mettent sous pression les thérapeutes pour aller vite avec le maximum de confort .

François BRONNEC

La résection apicale dans le cas présent a pour double objectif d’adapter facilement le transplant au site de la néo-alvéole, et de sceller le système canalaire pour éviter les complications liée à la nécrose pulpaire. L’idéal aurait été bien sur d’avoir pu réaliser en pré-op le traitement orthograde. Le fait de réséquer l’apex d’une dent indemne d’infection canalaire n’expose pas à un risque de résorption (c’est ce qui est pratiqué quotidiennement en chir endo), la cicatrisation aboutit à l’apposition d’une couche de cément avec une réattache

antoinecarillon

Magnifique! Je suis surpris par la qualité de l’os et du ligament. Pour la moment, pas de rhizalyse. Si elle se produit, votre environnement parodontal est bien meilleur pour envisager un implant.
Je confronte votre expérience à la mienne qui est celle de l’extraction-réimplantation. Mon taux de réussite à bref et moyen terme m’amène à une certaine humilité. Malgré le respect du ligament grâce à une extraction non traumatisante, la rapidité de la résection et obturation a retro sans dessication ni atteinte osmotique des cellules (pas de spray d’eau mais du sérum phy), replacement délicat, mise en sous occlusion et contention souple 3 semaines (voir sans lorsque la dent est « ventousée » dans son alvéole), j’ai des échecs immédiats qui se soldent par de violentes douleurs (5 ou 6 cas/30 ou 40). Ils se résolvent par l’extraction définitive et une certaine perte de crédit.
Dans les autres cas, la réattache est systématique. Les échecs sur le moyen terme sont de deux natures:
. apparition de rhizalyses fréquentes sur les dents expulsées par traumatisme, parfois après 7 ans et sans signe radio avant coureur.
. persistance radio de la pathologie apicale malgré curetage et obturation a retro (à l’IRM) réalisée dans les meilleures conditions (5 ou 6 cas).
Un quart à un tiers d’échecs partiels ou totaux compensent-elles les réussites spectaculaires? Avez-vous de meilleurs résultats? Si oui, merci d’alimentez votre blog de vos tours de mains.

François BRONNEC

D’après Tsukiboshi, le taux de succès global de l’auto transplantation est de 80% et le taux de survie de 90%. Les résultats les meilleurs sont retrouvés pour la transplantation de germes dans l’alvéole d’une dent fraîchement extraite, les moins bons dans le cas de la transplantation d’une dent dans une néo-alvéole …
Un post complet va être dédié à la revue de littérature sur ce sujet.

frisou

l’expérience de Nyman en 1980 utilise des racines implantées horizontalement dans une tranchée osseuse chez le chien briquet .A la cicatrisation, la surface radiculaire curetée(D) qui est au contact de l’os voit des plages de résorptions dues à des cellules multinuclées.Il faut une couche de cément pour avoir un ligament parodontale.C’est pour cela que le fait de couper une racine laisse une surface de dentine vulnérable à la résorption .C’est le cours du CES de paro de monsieur D.Etienne .Il est préférable , quand c’est possible, d’éviter de couper les racines.Comme monsieur le professeur Tressac qui n’a jamais posé d’implant et n’a jamais eu d’échec ,de mon côté je n’ai jamais eu d’échec en réimplantant des dents après la lecture d’un livre ancien très bien documenté qui donnait un avenir relatif de 8 à 12 ans pour une dent réimplantée car je ne l’ai jamais fait .J’ai , comme vous, beaucoup d’admiration sur le traitement du cas clinique présenté, car cela demande une dextérité chirurgicale étonnante qui nous rend tous jaloux mais , je préfère la solution orthodontique qui est hélas plus lente et exaspérante pour le patient mais possible.

souh92

Bonjour est ce que vous faites aussi des réimplantations intentionnelles? J’adore votre travail !

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