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Quiz #2

Une patiente consulte pour avis devant la persistance d’une fistule en regard d’une dent traitée endodontiquement:

fistule en regard d’une dent traitée endodontiquement
fistule en regard d’une dent traitée endodontiquement
Que proposez-vous ?

Commentaires

philevy

1/ radio rétro-alvéolaire
2/ en fonction de l’image radiographique, soit retraitement endodontie au « Rocanal », soit résection apicale avec curetage et obturation « a rétro ».

iellol

Je ferais les tests de vitalité sur les dents adjacentes pour ne pas passer à côté d’une nécrose (on ne sait jamais si trauma ancien)
Et pour la même raison, je ferais une retro alvéolaire avec un cône de gutta dans la fistule.

eric

1) Rétroalvéolaire avec cône de gutta dans la fistule.
2) Tests de vitalité sur les dents adjacentes.

oromieu

. Ancienneté du traitement endodontique initial.
. Examen clinique complet avec test de vitalité et sondage parodontal des 11, 21, 22.
. Radiographie rétro-alvéolaire cône de gutta en place de face et défilée.
Si je n’arrive pas a établir un diagnostic, la prescription d’un cône beam peut s’avérer utile.

antoine85

Fistule localisée entre 21 et 22, présente au niveau de la moitié de la racine :
radio rétro alvéolaire avec cône de gutta
suspicion de perforation canalaire ou fracture
recherche de la présence poche parodontale même si gencive et papille avoisinante peu enflammées

271192ndg

1 depuis quand la dent a été traitée
2 sondage parodontal autour de la dent traitée
3 test de vitalité sur les dents voisines
4 radios avec angulateur et plusieurs incidences avec cone de gutta dans la fistule
ne s’agirait il pas d’une résorption cervicale, vu la position très basse de la fistule?

philevy

Je crois qu’il est inutile de compliquer les choses, une radio rétro alvéolaire sera très probablement suffisante pour voir ce qui se passe, et dans le cas présent, il y a les plus grandes chances de trouver la conséquence d’une insuffisance de traitement endodontie de la dent en cause !
D’autre part, il est fréquent de voir un un kyste apical se fistuliser à distance, et dans le cas présent, beaucoup plus bas…

François BRONNEC

Le résultat du sondage est normal (<3mm) sans saignement, les résultats des tests de sensibilité pulpaire (test au froid uniquement) sont positifs et normaux au niveau des dents 21 et 23. La dent n°22 a été traitée récemment, la radiographie cône de GP dans la fistule montre une obturation canalaire de bonne qualité (sur des critères radiographiques), l'obturation coronaire au composite semble étanche, le cône de GP semble indiquer que la fistule a pour origine la radioclarté centrée sur l'apex de la racine de la dent n°22. Quel est votre diagnostic et les options thérapeutiques à envisager avec la patiente ?

docteurphilippe

il serait intéressant d’avoir les radios initiales afin de voir l’évolution.
Deuxième canal?
Dépassement du cône de gutta?
Canal afférent?
Fracture radiculaire?
(une 3D donnerai plus de renseignements … encore faut-il en avoir une.)

philevy

En regardant bien, Il semble effectivement y avoir un petit dépassement du cône de gutta…( beaucoup plus rédhibitoire qu’un dépassement de pâte!)
Après une radio en 3D , je m’orienterai vers une toute petite résection apicale ( sans obturation à rétro dans le cas présent) avec,évidemment, curetage.
Il serait intéressant d’avoir la date du traitement endo de cette dent…

carton

Diagnostic: lésion apicale qui ne semble pas consécutive à une carie ou atteinte pulpaire de 22
Option thérapeutique: reprise du traitement canalaire puis si persistance résection apicale

jrn1

Je ferai un examen 3D de la zone avant d’entreprendre tout acte thérapeutique car j’observe :
1/ une perte osseuse latéro mésiale à mi hauteur de la racine me laissant craindre une atteinte plus importante que la lésion apicale observée.
2/ une zone douteuse au niveau de l’apex de la 21 (un test thermique ne permettant pas de déterminer si une vascularisation pulpaire est toujours présente).
Enfin, je demanderai à la patiente si elle a reçu un choc et si la fistule a suivi le traitement endodontique ou si cette fistule était déjà présente avant le traitement endo.

Laurent Arbona

Ma démarche diagnostique aurait été la même que oromieu, à la lumière des nouvelles informations du Dr Bronnec me viennent une question et une hypothèse.
1/ la question: Pourquoi avoir réalisé un test au froid qui est utilisé normalement pour reproduire une douleur et localiser une dent causale (et dont le résultat n’a pas de corrélation avec l’état histologique de la pulpe) et pas un test électrique (test de référence lorsqu’une nécrose pulpaire est suspectée) ?
2/ l’hypothèse:l’image radio met certes en évidence une radioclarté centrée sur l’apex de la 22 mais étendu comme le dit jrn1 sur 21 et se prolongeant jusqu’à la 24 traitée et restaurée avec un scew-post et une couronne. Si on écarte 21 et 23 qui réagissent normalement au froid, pourquoi ne pas faire une radio centrée sur 24 (fracture possible).J’ai personnellement était piégé ainsi une fois (lésion sur une canine avec fistule et en fin de compte fracture radiculaire d’une seconde prémolaire restaurée à l’identique du cas présenté).

François BRONNEC

Le résultat des tests de sensibilité thermique au froid sont positifs et normaux au niveau des dents n°21 et 23, il n’y a donc pas de nécessité à réaliser un test électrique dans ce cas. On peut conclure que les deux dents sont vivantes.
L’image de la lésion est centrée sur l’apex de la dent n°22 et le « traçage » de la fistule avec le cône de gutta percha semble bien indiquer que cette dent est la cause de la lésion. Aucun examen complémentaire (tomographie) n’a été prescrit à ce stade.
La dent a été traitée récemment, le système canalaire est aisément accessible: le retraitement par voie orthograde a été privilégié par rapport à l’option du retraitement par voie chirurgicale.
Le diagnostic posé est abcès fistulisé en rapport avec une lésion d’origine endodontique au niveau de la dent n°22. la radiographie jointe est la post-opératoire. Quel est le pronotic ?

Laurent Arbona

Voici mon échec de diagnostic que j’évoquais montrant que la lésion peut être déporté, un cône de gutta dans une fistule n’étant pas toujours suffisant pour déterminer la dent causale. Par conséquent à la lumière de cette erreur passée j’irais inspecter la 24 (radio centrée et angulée, sondage, test de percussion).
Pour revenir sur la 22, y a t ‘il Dr Bronnec des sensibilités à la percussion axiale et à la palpation dans le vestibule en regard de l’apex?

Laurent Arbona

Désolé tout va très vite je n’avais pas vu que vous aviez déjà répondu quand à l’icono du cas que j’évoquais seule celle de l’extraction est passé (on ne peut en mettre qu’une à la fois me semble t’il).
Donc pour répondre au Dr Bronnec, le pronostic semble bon, voyons si la fistule disparaît rapidement, si c’est le cas contrôle radio à 6 puis 12 mois.

oromieu

le pronostic à l’air bon si on se fie à la radiographie, cependant les lésions endodontiques à contour régulier et bien arrondi évoquent parfois de kystes.

François BRONNEC

Le pronostic du retraitement tel qu’expliqué à la patiente avant le traitement était : « réservé ». Quel élément clinique aurait permis de modifier le pronostic en post-opératoire ?

Lors du contrôle à 3 mois la patiente présente toujours une fistule … Hypothèse diagnostique ? Que faites-vous ?

docteurphilippe

est ce une impression mais il semble y avoir un mouvement de la 21.
la lésion semble régresser suite au traitement mais cette fistule persistante est inquiétante.
Mauvaise occlusion ou parafonction … voir les « abrasions » sur la première photo?
3D pour voir plus précisément ?

ads75

je tenterais d’infiltrer par la fistule un gel antibiotique type Parocline (minocycline)
je renouvellerais deux fois à 8 jours
sans guérison , un cone bean

jrn1

Bien que l’incidence des Rx ne soient pas identiques, la lésion radiologiquement observée semble avoir progressée. De plus, elle semble davantage intéresser « le corps de la racine » que sa partie apicale. Ma conclusion est donc pessimiste envisageant une fêlure ou un canal secondaire et je renouvelle la demande d’un examen 3D qui me permettra d’objectiver une pathologie non visible en 2D et qui expliquerait l’échec de la reprise de traitement se traduisant objectivement et cliniquement par la persistance de la fistule.

massmolaire

Si le traitement orthographe de première intention n’est pas concluant, je pense que c’est une bonne indication de résection apicale chirurgicale avec obturation a retro.

docteurphilippe

Que de temps perdu pour la patiente qui constate ce « bouton » et l’indication ou du moins le diagnostic est mal posé.
Il est clair que l’endo est magnifique mais il n’y a que le praticien pour ce glorifier de ce traitement.
Le problème de la patiente 3 mois après n’est pas régler.
(j’avais dans un post sur ce même sujet interpellé sur une éventuelle 3D, Fracture etc ..)
Pourquoi ne pas avoir réalisé une 3D ?
Maintenant la dent est peut-etre condamnée.
Désolé si j’écris ceci mais je trouve ce cas très mal traité ou du moins appréhendé.
(nul n’est à l’abri d’une erreur)

eric

Il me semble au contraire , que ce cas a été parfaitement traité. En tout cas au meilleur des intérêts de la patiente.
Je ne pense pas que ce soit du « temps perdu » pour la patiente. Si on lui explique ce qu’on lui fait et ce qu’on en espère; elle ne peut que souscrire à un tel projet de traitement et comprendre l’échec quand il se présente.
Quant à la « 3D »; je ne pense pas que ce soit la panacée comme on en a plein la bouche maintenant. Ma propre expérience m’a plusieurs fois montré que le cône bean ne montrait absolument rien alors qu’il y avait pourtant quelque chose.
Je ne comprends pas la phrase  » maintenant la dent est peut être condamnée » ? plus qu’avant ? le RTE a fait subir un risque aggravé à cette dent ? Là; j’avoue ne pas suivre le raisonnement …

docteurphilippe

je ne remets pas en cause le RTE mais nous avons de nos jours des outils qui nous permettent d’explorer plus profondément des cas « douteux » ..
Je considère que 3 mois sont perdus dans le sens où, hormis le RTE, rien n’a évolué et que peut être une 3D aurait mis en évidence autre chose.
Je n’ai pas la science infuse mais j’aurais traité ce cas comme je viens de l’indiquer.
Ensuite à chacun son exercice.

NB: la patiente même informée est toujours à la case départ … sauf que tous les moyens d’investigation n’ont pas été mis en oeuvre.

Ce n’est que mon avis mais ce forum est fait pour éventuellement discuter des différents avis … la discussion permet d’évoluer.
J’aimerais bien connaitre les suites de ce cas intéressant

eric

On est bien d’accord. Discutons.
Je persiste cependant à dire que je ne vois pas bien ce la 3D aurait apporté. Dans le cas de l’exemple que vous nous fournissez, on a une image à la fois sur la rétroalvéolaire et sur la 3D. Bien. Et après ? En quoi cela affine t-il le diagnostic ? La « 3D » permet elle de mettre en évidence une fêlure ? permet elle de savoir qui de 43 ou 42 est responsable du problème ?
Qu’est ce que cela aurait changé pour le cas de François Bronnec ? Aurait on vu l’origine du problème où simplement l’ampleur des dégâts ?
« tous les moyen d’investigation n’ont pas été mis en œuvre « …. encore faut-il qu’ils soient utiles, non ? Après tout, on peut envisager une analyse occlusale sur articulateur ou une sérologie. Pourquoi pas ? Ce sont des examens complémentaires. Complètement inappropriés dans ce cas mais au moins ils auront été mis œuvre ….
Non décidément, je ne suis pas convaincu mais cela ne regarde que moi.
Dans le cas où la 3D aurait mis en évidence un delta apical ou un canal accessoire, quel aurait été le traitement ? Aurait-il été différent ? Pour moi, non.
Pour poursuivre la discussion, dîtes moi ce que vous auriez cherché sur une 3D ? que pouvons nous espérer repérer ?

eric

N.B:Cette dernière question est celle d’un néophyte en matière de cône beam.

François BRONNEC

L’élément clinique qui aurait permis de suggérer une évolution favorable est la disparition de la fistule suite au retraitement (et sans prescription d’antibiotique oraux ou d’antiseptique locaux) dans les jours suivants l’intervention. Dans ce cas, la fistule n’a pas disparu. Le pronostic n’est plus réservé mais indique clairement soit un échec thérapeutique, soit une erreur de diagnostic.
Dans notre cas, mon hypothèse diagnostique (une semaine après le RTE) est lésion persistante en dépit d’un retraitement. L’étiologie peut être : infection intracanalaire persistante, infection extraradiculaire, kyste périapical, fracture radiculaire …
En l’absence de symptomatologie douloureuse ou de risque infectieux majeurs, mes patients sont revus en base régulière à 3 mois post-op en contrôle lorsque le pronostic est réservé. Lors de l’entretien téléphonique avec la patiente pour programmer ce rendez-vous, elle confirme la persistance de la fistule. Nous programmons un rendez-vous en vu d’un complément chirurgical (il ne s’agit pas d’une perte de temps et donc de chance pour la patiente).
Un examen complémentaire d’imagerie a été prescrit à la patiente (tomographie volumique à faisceau conique ou cone beam) en vu de cette chirurgie.
Les résultats du cone beam seront donnés demain. Comment rédigez-vous la prescription adressé au radiologue en vu de l’intervention chirurgicale ?

docteurphilippe

la 3D est un outil qui n’est pas systématique mais qui apporte beaucoup d’aides au diagnostic.
je ne vais pas vous faire un cours sur la 3D .. je laisse ça aux autres.
le propos est celui du cas de cette 22 …
Que vous ne soyez pas convaincu sur la valeur d’une 3D, je vous l’accorde mais comme j’écris plus haut  » à chacun son exercice ».
« Aurait on vu l’origine du problème où simplement l’ampleur des dégâts ? »
Oui pour l’ampleur des dégâts qui aurait peut être modifier le plan de traitement.
(Dans le cas des 43 et 42, rien ne pouvait prouver malgré les tests négatifs que la 42 était aussi impliquée et j’étais un peu perdu … la 3D m’a conforté.
ce n’est pas l’objet du fil et ce n’était qu’un exemple de ce que peut apporter la 3D)

François BRONNEC

Le courrier adressé au radiologue demande un examen complémentaire tomographique en vu de réaliser une intervention de chirurgie apicale au niveau de la dent n°22 qui présente une image radioclaire persistante après retraitement. Il spécifie encore la demande de la technique (tomographie à faisceau conique), son étendue (champ moyen) et sa résolution (la plus haute possible). On conclut le courrier en précisant notre souhait d’obtenir l’ensemble des fichiers DICOM.
La patiente est reçue au cabinet suite à la réalisation de l’examen. Les coupes axiales montrent que la lésion est étendue de l’apex de la dent n°22 à la dent n°24, qu’elle contourne la dent n°23. Un examen plus attentif des coupes axiales met en évidence une image suggérant une fracture radiculaire incomplète de la dent n°24 au niveau de sa face palatine. Que proposez vous ?

carton

c’est mieux qu’un jeu de piste c’est de la pédagogie. Amoins que ce soit la même chose.
Il semble donc que Laurent Arbona avait la réponse. Comme quoi l’expérience clinique est indispensable.

chicoteur

La discussion autour de ce cas permet d’évoquer techniques, outils sophistiqués, méthodes de diagnostic… Très bien et c’est appréciable.
…Mais dans la vraie vie d’un chirurgien-dentiste omnipraticien votre démarche dans ce cas précis me parait peu réaliste, voire dangereuse ou source de conflit .
Un patient vient consulter avec un motif bien clair, des clichés retro alvéolaires (Dont on voit les limites d’interprétation) induisent un traitement naturellement bien exécuté…Qui échoue… Et bien à ce stade une exo aurait été programmée chez moi, qui m’aurait révélé ce qu’un coûteux examen 3 D semble confirmer, examen pas toujours disponible dans tous les cabinets.

Qu’auriez-vous fait si la patiente avait présenté un bel abcès quelques mois après votre traitement , ou bien vous avait demandé pourquoi la lésion s’est étendue entre 2 séances, etc…
Si vous renouvelez souvent ce genre de manœuvre , la secu va vous demander si dans la nomenclature (Obsolète certes) vous avez vu un protocole, « diagnostic, retraitement , re-retraitement chir, paro, exo, prothèse) :-))
Précision, je suis conventionné, ce genre de considération bassement matérielle est malheureusement réelle et incontournable pour l’immense majorité des confrères

docteurphilippe

“c’est mieux qu’un jeu de piste c’est de la pédagogie. Amoins que ce soit la même chose.
Il semble donc que Laurent Arbona avait la réponse. Comme quoi l’expérience clinique est indispensable.”
oui mais n’est ce pas le même cas … j’aimerais bien avoir les radios de son cas (celui de Laurent Arbona)
pour le patient c’est du temps perdu (3 mois) et pas de la pédagogie …. on est dans la vraie vie et pas chez les bisounours

NB:j’avais parlé aussi de 3D (voir plus haut)

carton

Je reçois parfaitement les commentaires de chicoteur et docteurphilippe. C’est vrai qu’il existe un fossé de plus en plus insondable entre « la vraie vie » et les données actualisées de la science. Comment peut-on légitimer l’extraction de dents qui pourraient être conservables et la conservation de dents qui demandent à être extraites au simple motif que la nomenclature est obsoléte? Je ne conteste pas les difficultés des praticiens de « la vraie vie » mais je me demande comment ils peuvent les supporter. Comment soigne-t-on notre famille dans « la vraie vie »? respecte-t-on la nomenclature? Se prive-t-on des examens scanner 3D?
Un fistule décidément peut nous conduire très loin et c’est ce que je trouve passionnant dans ce post. Merci pour vos commentaires divers et fondés.

François BRONNEC

L’examen clinique confirme la présence d’une perte d’attache ponctuelle lors du sondage parodontal au niveau de la face palatine de la dent n°24. La radiographie rétroalvéolaire montre une image radioclaire périradiculaire. Le diagnostric de fracture radiculaire verticale de cette dent semble confirmé … Quelle proposition thérapeutique faites vous ? (réponse ce midi avec le contrôle à 3 mois)

docteurphilippe

« Se prive-t-on des examens scanner 3D? »
justement non .. j’ai une 3D au cabinet qui me permet d’éviter ce genre de mésaventure … la fracture aurait été mise en évidence dès le départ et donc le problème aurait été appréhendé différemment.

chicoteur

On peut aussi hiérarchiser le problème, prescrire un scanner et la dose de RX qui va avec pour une tumeur supposée au cerveau s’impose plus que la recherche d’un granulome sur une 22 .

En définitive avez-vous sauvé cette (ces) dents sur un long terme ou pas?

docteurphilippe

… je renvoie la question:
qu’avez vous fait devant cet échec ?
car on parle bien d’échec dans votre diagnostic .. ou bien je me trompe et je vais repasser le concours.

NB:votre fil est un peu long et il serait opportun de nous expliquer comment vous avez appréhendé ce cas et là, nous pourrions lancé le débat.
ce serait plus pédagogique plutôt que de balancer des infos au compte goutte … nous n’avons rien comme élément si ce n’est une photo, quelques radios et une 3D qui ne montre pas grand chose.
Merci

antoine85

Ce qui est tout de même étonnant, c’est la persistance d’une fistule vestibulaire entre 22 et 21, si c’est une infection provenant de 24. Il semble, à mon sens, qu’il y ait deux pathologies simultanées. Pourquoi une fistule entre 22 et 21 et rien au niveau de 24 palatin? Il est même étonnant qu’il n’y ait aucune douleur à la percussion sur 24 puisqu’elle semble avoir une fracture radiculaire verticale…?!

Laurent Arbona

Tout d’abord je tiens à féliciter le Dr Bronnec pour la conduite pédagogique de ce Quiz dont le but était de nous donner progressivement des informations cliniques et par ses questions d’orienter nos réflexions mais aussi d’avoir eu le courage de nous présenter un échec (souvent plus pédagogique que de nombreux succès). OUI mon échec passé m’a alerté sur l’origine possible du problème sur la 24 voici sur plusieurs réponses les photos que certains me demandent (l’erreur étant plus grossière car LIPOE sur une dent non traitée)
Radio pré-op, patiente se plaignant de douleur à la percussion sur 33

Laurent Arbona

Seconde radio, faite avec cône de gutta dans la fistule semblant confirmer la 33 comme dent causale de la LIPOE
Mon erreur majeure en 2009, ne pas avoir réalisé de test de vitalité sur la 33 étant convaincu qu’il s’agissait de la 33 par les tests de percussion et la radio cône de gutta en place. Je n’ai pas prête attention à la 34.

Laurent Arbona

Radio de contrôle à + 2 mois, la fistule n’avait pas disparu (pas normal)
J’ai préparé alors ma patiente à la possibilité d’une erreur de diagnostic de ma part.

Laurent Arbona

Le sondage parodontal périphérique sur la 34 était normal (pas de poche ponctiforme), pas de douleur à la pression, ni de voussures en vestibulaire ou de douleur à la palpation. J’ai décidé de faire une radio centrée sur le secteur prémolaire (avoir une autre angulation).

Laurent Arbona

J’ai informé ma patiente qu’il y avait probablement une fêlure radiculaire avec un départ apical sur la 34, je lui ai proposé de déposer la couronne.

Laurent Arbona

Radio à + 5 mois, la 34 était la dent causale. Depuis l’édentement de la patiente a été comblé (je lui ai remboursé l’endo de la 33). Elle m’a reconduit sa confiance car je l’ai toujours informé de mes doutes et de mon erreur (qu’elle a compris).
Conclusions:
-rester attentifs et faire toujours un test de vitalité (on ne m’y reprendra plus)
-cette patiente était adressée par un correspondant, je n’avais pas de bilan radio long cône (que je réalise à tous mes patients directs).Peut être que la radio précédente sur un bilan m’aurait alerté ?
Merci au Dr Bronnec, je me sens moins seul face à mon échec même si face à mon cas je sais qu’il ne serait pas tombé dans le piège, mais c’est en regardant nos erreur que l’on apprend.

François BRONNEC

L’indication d’extraction de la dent n°24 étant posée, la patiente a été revue à 3 mois. La radiographie rétro-alvéolaire permet d’objectiver la cicatrisation en cours.
Conclusion(s):
– ne jamais se fier à l’évidence,
– un examen clinique plus poussé (sondage au delà des deux dents bordantes) aurait pu permettre de suspecter plus tôt la fracture de la 24
– la prescription d’un examen complémentaire d’imagerie (tomographie) sans être systématique doit être proposée dès qu’un diagnostic de certitude ne peut être posé et avant de réaliser un geste invasif

oromieu

Merci et bravo pour ce cas piège dans lequel nous sommes tous tombé sauf Laurent ;-).

antoinecarillon

J’ai adoré le feuilleton. Dommage que ce soit fini. On peut rebondir sur la Newsletter de Prévention Médicale du 23/01. Franck Renouard y mentionne l’approche euristique comme source d’erreurs. Il la définit comme une méthode de raisonnement simplifiée et rapide qui ne considère pas toutes les hypothèses mais qui ne retient que la solution la plus évidente. Il rappelle que le praticien oriente son diagnostic dans les 20 premières secondes. La suite est passionnante sur l’erreur médicale partagée.

François BRONNEC n’a cessé de considérer son diagnostic que comme une hypothèse, non une certitude. Il a donné la priorité au traitement le plus vraisemblable. En se donnant un temps d’observation, il a très peu exposé sa patiente à des complications. Devant l’échec de son ttt, il a eu recours à une investigation extérieure au cabinet, ce qu’aurait fait plus tôt DocPhilippe qui possède l’équipement.
Merci d’avoir illustrer un cheminement plutôt qu’une technique. Même avec une check list chère à Renouard, rares sont les docphilippe ou les Arbona qui auraient trouvé de suite.

copiapo

Merci pour ce cas très instructif!
Question au Dr BRONNEC : pouvez-vous préciser la démarche pour le remplacement de la 24 par un implant? Délai de temporisation pour la régression de la lésion, etc…

François BRONNEC

La patiente du cas présenté ici a été revu en contrôle à 1 an, après extraction de la dent fracturée n°24 et curetage de son alvéole (sans cuir endo de la dent n°22) …
La guérison est complète!
Toujours se méfier des évidences …

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