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Quiz #1

Mr X consulte à la suite de douleurs diffuses dans le secteur 4. L’examen radiologique montre une importante lésion englobant les apex de 45 et mésial de 46

2
Quelles sont les origines possibles ?
Quels examens complémentaires proposez-vous ?
Quelles sont les options thérapeutiques ?

Les réponses seront apportées dans un post suivant

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Commentaires

carton

merci pour ce cas que je vois tous les jours et qui m’ennuie bien. Je me lance dans des réponses qui seront sans doute insuffisantes mais j’attendrai les réponses avec intérêt.
– affection apicale de la prémolaire (sépticité des manoeuvres endodontiques, canal oublié, fêlure du tiers apical sous le tenon)
– mortification de la molaire sous l’obturation distale
– ces atteintes pouvant être liées ou indépendantes.
Je propose de faire un test de vitalité sur la molaire
Si l’infection est d’origine prémolaire je propose une extraction suivie d’un implant, sauf à être capable d’une reprise d’endodontie parfaite sur cette dents, ce dont je ne suis pas capable. Suis je iconoclaste?

pygrall

Je réaliserai un test de vitalité pulpaire sur la 46 couplé d’un test électrique;
On peut supposer la présence d’une seconde racine ,non traitée , sur la 45 .
On peut tenter une reprise de traitement endocanalaire sur la 45 suivi d’un traitement initial sur la 46 ou bien l’inverse? J’essaierai de conserver la 45 car le niveau osseux du parodonte est trés favorable. En cas d’échec de la reprise du traitement on pourrait envisager une résection apicale sur cette dent.

drkeynote

De la difficulté de faire un diagnostic à partir d’une radio!
J’aurai aimé en savoir plus sur l’examen clinique. La dent est elle algique ?, depuis quand ? Quelles sont les circonstances d’apparition de la douleur , chaleur, pression axiale, mastication?
Carton et pygrall ont tout dit, sauf peut être l’instrument fracturé dans la 45.
Peut-on etre sur que l’image visible sur 46 M soit bien une réaction apicale et pas la projection d’une fistulisation de la lésion de 45 ?
Un examen Cone beam permettrait de voir la situation osseuse en volume 3D dans cette zone d’autant que l’on trouve souvent un canal dentaire tortueux au voisinage du trou mentonnier.
Une dépose de la coiffe et de l’IC et le retraitement endodontique destiné à stériliser le periapex me semble incontournable.

pygrall

Nous sommes tous d’accord pour entreprendre une reprise de traitement endocanalaire sur la 45; on pourrait effectivement compléter l’examen clinique par un Cone Beam; en revanche je n’ai pas vu l’instrument fracturé…. le cone beam m’aurait permis de m’alerter…..

toto

Bien sûr , d’abord un diagnostic : interrogatoire, examen, test de vitalité et imagerie 3D fine ; est-ce un canal supplémentaire que donne l’image mésiale sur 45?
La clarté sous l’apex n’est-elle pas l’orifice d’émergence du nerf mentonnier, ce qui obérerait les possibilités de résection apicale?
Si 46 est vivante, les possibilités de faire un meilleur traitement radiculaire de 45 sont liées à la détection d’une particularité anatomique non encore détectée, sinon, comme le confrère, je serais tenté par l’implant.

Dominique Martin

Bon, je vois que vous avez beaucoup de propositions,
Pour avancer, aucune fistule n’est visible dans ce secteur.
je vous donne le résultat des tests de vitalité pulpaire de 46: test au froid positif, test électrique positif.
Est-ce d’après vous une information fiable? sachant que si la seule racine mésiale est nécrosée, la pulpe présente dans la racine distale pourrait provoquer un faux positif.
Dans ces conditions quelle démarche adopter vis-à-vis de cette dent, dépulper d’office en se basant sur l’image radiologique ou ne pas intervenir en se basant sur le résultat des tests? Etant entendu qu’une intervention est nécessaire sur la 45.

carton

Je n’avais pas pensé à cette situation de faux positif sur 46 qui présenterait donc une racine vitale et une racine nécrosée.
Dès lors, puisque l’intervention endodontique sur 46 semble inéluctable il y a lieu d’être plus conservateur dans un premier temps et de tenter une reprise sur 45.
La réévaluation nous dira si on a bien travaillé et que ces dents sont conservables.

drkeynote

Ne pourrait on attendre d’avoir réglé les problèmes évidents sur 45 avant de traiter par ‘endodontie une 46, qui aurait une supposée lésion endodontique Rappelons tout de même que les signes cliniques sont des douleurs diffuses du secteur 4 et qu’il n’y a pas de signe à la pression sur 46. On pourrait attribuer les signes cliniques à une ostéite mandibulaire en liaison avec la lésion apicale sur 45.
On peut aussi se demander pourquoi la 44 présente un épaississement de l’espace desmodontal ?

kakou

Pour moi, la solution est à chercher par imagerie 3D car :

1) Vu l’aspect radiologique de la 45, il est fort probable que la racine de celle-ci soit en forme de 8 et donc son canal aussi. La 3D permettra de vérifier si l’obturation de la 45 respecte bien l’anatomie du canal ou s’il y a un défaut d’obturation. Pour moi une rétroalvéolaire permet uniquement de vérifier que la longueur de travail est bonne (ce qui est visiblement le cas ici)

2) Trouver un hypothétique deuxième canal. Peu probable à mon avis mais ça ne serait pas la première fois sur une 45.

3) Vérifier l’intégrité de la racine de 45 dans le sens longitudinal. On ne sais pas s’il y a une mobilité de la reconstitution de la 45 ou pas. Peut-être une fracture verticale de la racine provoquée par le tenon et qui n’apparaitrait pas à la radio rétroaléolaire à cause des superpositions tissulaires. Si fracture, extraction puis proposition implant ou bridge collé

En ce qui concerne la 46, je ne me fierais pas aux tests de vitalité car nécrose partielle possible, sinon probable donc faux positif quasi assuré. Je commencerais par revoir la 45 en fonction des réponses aux questions ci-dessus. Je surveillerais la 46 en parallèle. Si 45 conservable et diminution des symptômes après RTE, je continuerais la surveillance de 46 en expliquant bien au patient que c’est une dent dont on est incertain et qu’il est possible de devoir la dévitaliser ultérieurement.

Dominique Martin

Thérapeutique mise en œuvre :
Retraitement par voie orthograde de 45 et suivi afin de contrôler l’évolution de la lésion. La radio de contrôle montre la présence d’un canal lingual non traité lors du traitement initial responsable de la pathologie. La radio de contrôle prise un an après le traitement montre une évolution favorable de la lésion.
Quelques points évoqués dans les différents commentaires méritent d’être discutés :
– La lésion semble s’étendre à la 46, mais celle-ci répond au test de vitalité. Même si le risque de nécrose partielle existe, le doute doit bénéficier à la pulpe. La cause principale est traitée et le patient suivi afin de contrôler l’évolution de la lésion. Ici, la 46 n’est pas impliquée dans le processus infectieux, c’est l’image radiologique en 2D qui projette la lésion de 45 sur l’apex de 46.

– Fallait-il faire une imagerie 3D avant de traiter la 45 ? Cela semble tentant mais pourquoi faire ? Le moyen le plus efficace pour rechercher un éventuel canal non traité en lingual de 45 est de déposer la restauration prothétique et de vérifier visuellement sous aides optiques (loupes ou microscope opératoire). Il est d’ailleurs peu probable que le CBCT donne ici une image lisible du fait de la présence d’un tenon métallique (artefacts)

– Le diagnostic différentiel doit être fait avec une fêlure ou fracture de la racine de 45. Plusieurs éléments peuvent nous aider à écarter cette option diagnostique : l’image radiologique de la lésion reste centrée sur l’apex et ne remonte pas le long des parois radiculaires et on ne détecte pas de sondage ponctuel lors de l’examen clinique initial. Là encore le CBCT ne nous apporte pas une aide efficace pour les mêmes raisons que celles évoquées précédemment, à moins de déposer le tenon avant de faire l’examen…

Dominique Martin

Ci-joint la radio cônes en place montrant les deux canaux de 45

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