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Quelle conduite tenir face à une lésion endodontique importante ? #1

Un patient de 74 ans est adressé pour une vive douleur sur la 32. Ce patient sans antécédents particulier a reçu une antibiothérapie avec de l’Augmentin ® (3 gr par jour). Cet antibiotique a été donné aux urgences médicales de l’hôpital le plus proche devant l’importance des signes cliniques. L’examen exobuccal ne relève pas d’adénopathie ni de limitation d’ouverture (absence de trismus).
L’examen endobuccal montre en revanche une coiffe sur la 32. La coiffe est ancienne. Il demeure une voussure en vestibulaire. La palpation digitale montre une disparition complète de la table osseuse en vestibulaire. Une tuméfaction mobile et molle est objectivable. Il existe cependant un maintien de la table osseuse linguale. Le test de vitalité sur le 33 est positif.
L’examen radiologique réalisé avec une radiographie rétro-alvéolaire long cône met en évidence une volumineuse lésion endodontique chronique qui semble en rapport avec la 32.

La dent est mobile. Devant l’importance des signes cliniques, un examen de type cone beam est réalisé pour déterminer l’extension de la lésion. L’examen révèle une lésion importante de 2 cm de diamètre environ. La corticale linguale n’est pas résorbée.
Que préconisez-vous ? Reprise de traitement endodontique d’emblée ou une chirurgie apicale de première intention ? La dent vous semble-t-elle conservable ?

Comments

docjfh

Une reprise de traitement pour 32 associée au traitement de 31 ,voir 33(tester).

denys06300

Quand vous évoquez sa mobilité… à quel point ? (parce que de prime abord, la conservabilité de la dent me semble quand même un peu compromise… ). Après, rien ne coute de tenter une reprise de traitement endodontique, et d’objectiver sur le long terme la résorption de cette lésion chronique… Le tout me semble un peu utopique mais qui ne tente rien n’a rien 😉 !

Laurent THERY

bonjour, la dent était mobile dans le sens transversal mais sans mobilité axiale. La mobilité transversale était comprise entre 1 à 2 mm;
Ce qui était surtout impressionnant dans ce cas clinique c’est la disparition complète de la corticale osseuse vestibulaire.
la 33 répond aux tests de vitalité.
cordialement

jmd75

Pas d’a priori, comme trop souvent. La stratégie établie depuis des décennies reste valable, imagerie 3D ou pas. Dépose de la restauration prothétique, reprise du traitement radiculaire et surveillance. La nature est souvent coopérative. Il faut juste l’aider un peu ! La corticale vestibulaire subsiste en partie. On peut la faire plus ou moins disparaître en modifiant les réglages de l’imagerie 3D.

6205djidji

La nature est coopérative… En effet. Et la façon de poser la question induit déjà la réponse dans lesquelles beaucoup vont s’engouffrer.
J’ai traité avec succès des cas quasi-semblables, quoique moins sérieux a priori. J’ai traité un cas vraiment semblable par… avulsion, apport osseux, mise en attente pendant 2 ans et implant.
Voici 20 ans déjà. J’avais exhibé victorieusement mes radios à l’Université mais j’avoue n’avoir été sûr de rien à l’époque. L’implant est toujours là et – coincidence ? – mon patient sonne justement à ma porte. Bonne journée.

jmd75

C’est bien sur une autre option, surtout sous la pression du rouleau compresseur du titane. Ding-dong. C’est le facteur.

eric

Reprendre le traitement endodontique; pourquoi pas ? mais quelle va -t-être la valeur résiduelle de cette incisive mandibulaire une fois l’inlay core déposée ? Que va -t-il rester comme possibilité d’effet de ferrule ?

docteurphilippe

Je rejoins jmd75 dans son approche .. endo et surveillance.
Il sera toujours temps de poser du titane.

nicogar1969

La lésion est purement d’origine endodontique, tout le potentiel de cicatrisation est intact en l’absence de sondage parodontal ponctuel.
Dépose et retraitement de 32, tests de vitalité sur 31 et traitement si négatif, puis nouvel inlay core et coiffe provisoire par dessus sur 32.
Éventuellement associé à un traitement par décompression et surveillance.

docth

Le cas effectivement est très interrésant mais ce qui me parait important avant tout est le choix du patient. Car il faut bien être honnête on se trouve dans un cas limite. J’imagine que tu vas nous montrer le résultat et que tout est guéri après la reprise de traitement. Mais pouvons nous en déduire une démarche clinique, je n’en suit pas sûr.

Laurent THERY

bonjour, merci pour tous ces commentaires.
Pouvez vous nous préciser ce qu’est un traitement de décompression ?
Pour la cicatrisation, je suis conscient que le cas est limite… c’est sûr mais ce qui ne m’a pas incité à lui mettre tout de suite un implant c’est surtout la difficulté technique du remplacement de la dent.
Le diamètre est réduit donc très difficile de poser un implant, sans corticale osseuse vestibulaire. Le patient ne souhaite pas de prothèse amovible, Les dents adjacentes sont vivantes donc de la prothèse est possible mais complexe. Enfin pour la guérison, patience la suite arrive… c’est une réflexion que je partage avec vous concernant les dents sans avenir qui sont extraites peut-être un peu trop souvent…

6205djidji

Je m’étais permis d’intervenir sur le cas présenté parce que ma première réaction était de me dire, en effet : « nous n’avons aucun recul clinique et voilà que l’on nous suggère un choix thérapeutique ex nihilo « . Désolé pour notre confrère qui ironise sur le « rouleau compresseur du titane », mais il y a 20 ans, ce rouleau n’existait pas. Pas encore.
Quant à la corticale qui apparaît ou disparaît miraculeusement sous les clics de souris, je vois bien sur l’image 3D qu’elle a disparu totalement. Je ne regrette pas mon choix de l’époque, ni mon patient qui, oui – encore désolé –, arrivait justement lorsque je rédigeais ma réponse…
En tout cas, nous aimerions tous voir le résultat… Un an après ?

docth

Imaginons que cette patiente ai choisit le retraitement endo, mon attention se portera sur la localisation d’un éventuel second canal lingual (25%). Quand à la cicatrisation, contrôle à 6 mois et une bonne prière.
Pour être tout à fait juste, ce qui me gêne dans vos cas cliniques et la limite du cas lui même. On peut se faire plaisir et poster des cas tous plus merveilleux les uns que les autres mais comme je le disais j’imagine que ce cas à cicatrisé mais qu’en serait il d’un autre du même genre ?

nicogar1969

Dans un cas comme ça, et en écartant les autres dents à l’examen clinique ainsi q’une félure, si un retraitement est bien conduit ( effectivement recherche d’autres canaux etc), et en faisant une étancheité coronaire adéquate, si la lésion ne guérit pas, il peut s’agir d’un kyste vrai qui ne pourra guérir après retraitement que par exèrèse chirurgicale ou par décompression, voie préverable ici car permettrait de régénérer mieux le capital osseux.Il s’agit de mettre en place un drain (tube siliconé stérile suturé au plan muqueux vestibulaire) et mettant en communication l’intérieur du kyste et la cavité buccale, le patient réalisant un drainage antiseptique quotidien. Bien que peut utilisé, cette technique est extrèmement efficace et particulièrement indiquée sur les lésion de gros volume.le seul problème c’est que cela reste patient dépendant, il faut l’éduquer au rinçage.

François BRONNEC

La décompression d’une lésion « a priori » kystique (et donc avec un potentiel de développement en dépit d’un (re)traitement endodontique bien conduit) est en effet à envisager avec le patient avant le traitement. Elle peut être réalisée en per-op. pour les lésions qui présentent un exsudat impossible à tarir par les moyens classiques, ou en postopératoire au moyen d’un drain … Dans ce cas, il s’agit de diminuer le volume de la lésion avant chirurgie … Ce sujet sera abordé dans une série de post prochainement

antoinecarillon

Bonjour à tous, avant tout choix thérapeutique, je souhaite connaître l’état de santé d’un patient de 74 ans. Tout tentative de traitement endodontique s’accompagne d’un double risque de bactériémie per opératoire et d’une observation radiologique de guérison différée d’au mieux 9 mois. Chez un patient à risque, il n’y a pas de choix: il faut extraire et cureter sous couverture antibiotique.
En supposant un patient bien portant, la solution de résection apicale avec obturation a retro n’a pas été évoquée sur 32 : site accessible avec faible risque et faibles suites, racine longue, préservation de la couronne et contournement du risque de fêlure de racine lors de la dépose du tenon, curetage efficace.

[…] Pour ce patient de 74 ans, nous avons réfléchi au remplacement de la dent. La dent est étroite, son remplacement aurait été compliqué. Il n’y pas de signes généraux. Nous proposons donc au patient de garder la dent et de tenter de reprendre le traitement endodontique. Le plan de traitement est donc le suivant : dépose de la coiffe et de la reconstitution. Puis reprise du traitement endodontique Une chirurgie apicale sera effectuée pour cureter la lésion. Une empreinte sera enfin prise pour réaliser une reconstitution coulée et une dent provisoire avant toute restauration définitive. La planification des rendez est donc la suivante : […]

1salem

Retraitement de la dent causale est en 1 er intention et contrôle radiologique pour confirmer la cicatrisation apicale si tous va bien… Si non on passe à la résection apicale comme dernier solution… Merci

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