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Quelle conduite tenir face à une lésion endodontique importante ? #2

Pour ce patient de 74 ans, nous avons réfléchi au remplacement de la dent. La dent est étroite, son remplacement aurait été compliqué. Il n’y pas de signes généraux. Nous proposons donc au patient de garder la dent et de tenter de reprendre le traitement endodontique. Le plan de traitement est donc le suivant : dépose de la coiffe et de la reconstitution. Puis reprise du traitement endodontique Une chirurgie apicale sera effectuée pour cureter la lésion. Une empreinte sera enfin prise pour réaliser une reconstitution coulée et une dent provisoire avant toute restauration définitive.
La planification des rendez est donc la suivante :

1.2h de soin pour déposer de la coiffe, reprendre de traitement endodontique sous microscope : La coiffe est donc démontée ainsi que l’inlay-core. La digue est posée. Le canal initial est beaucoup plus lingual que le traitement initial endodontique. Le cathétérisme est donc entrepris et une lime de perméabilité est mise en place. A ce stade une radiographie est faite. Puis la mise en forme est faite avec le système protaper® pour garantir une conicité de préparation importante surtout dans le tiers apical. Pour garantir une désinfection importante de l’hypochlorite à 5% est utilisé en complément à de l’EDTA à 17%. La détermination de la longueur de travail est faite avec un localisateur d’apex électronique. Un cône de gutta est mis ensuite en place et maintenu pendant un quart d’heure avec la digue. Le patient est laissé sur le fauteuil pendant ce temps. Puis l’obturation est faite avec un gutta condenseur®.

L’empreinte pour l’inlay-core est réalisée dans la même séance.
2.Endodontie chirurgicale : cette séance est programmée à distance de la première séance. Les signes cliniques ont complétement disparu mais devant l’importance de la lésion initiale, un curetage chirurgical est entrepris. L’inlay-core est posé et une coiffe provisoire est mise en place. Lors de la chirurgie sous anesthésie locale, une grosse lésion est mise en évidence. Le tissu de granulation est cureté. Des éponges de collagènes sont positionnées pour assurer une hémostase en post-chirurgical. Les suites opératoires sont bonnes.
Pensez-vous qu’il soit important de laisser un cône de gutta dans un canal infecté avant d’obturer la dent aussi longtemps? Les concentrations d’hypochlorite et d’EDTA sont-elles suffisantes ? Est-il important d’utiliser de l’EDTA en complément de l’hypochlorite ? La chirurgie apicale vous semble-t-elle indiquée ? Enfin selon vous quel est le pronostic de la dent ?

Comments

nicogar1969

Plus que de laisser un cone de gutta, c’est l’action des solutions d’irrigation qu’il est important d’optimiser à toutes les étapes, et surtout après perméabilisation, activation sonique et/ou ultrasonique.
la double irrigation est essentielle, le Naocl étant actif sur la phase proteique, l’edta sur la minérale.
les concentrations sont ok, mais il ne faut pas dépasser 5%, seuil de toxicité cellulaire. L’activité entre 2.5 et 5% n’est pas différente.
Si les signes clinique disparaissent après RTE, on peut temporiser et surveiller, la chirurgie peut parfois etre évitée si la guérison est lancée, mais il ne faut pas écarter la possibilité d’y avoir recours.
le pronostic et favorable

drdovd

Detaillez svp pourquoi et comment laisser un cone de gutta..Je ne sais pas..
A l’etape chirurgicale j’aurais comble avec un apport osseux et membrane.Ou tout du moins mis une membrane seulement avant de resuturer le lambeau.Qu’en pensez vous?

Laurent THERY

bonjour, le cône de gutta est immergé dans une solution de NaoCl à 5% suffisamment longtemps pour le désinfecter mais également pour s’assurer que le canal soit désinfecté. A mon humble avis, le but de traitement endodontique est de faire pénétrer une solution désinfectante à l’apex de la dent (en respectant le péri-apex). L’intérêt de laisser un cône de gutta longtemps dans un canal permet donc de travailler sur les deux composantes (désinfection du canal et désinfection du cône en même temps). C’est une très bonne question car cela a été un motif de discussion avec François Bronnec,rédacteur en chef du blog.
Certains praticiens travaillant sur plusieurs fauteuil laissent la solution désinfectante plusieurs minutes et la renouvelle régulièrement
Le comblement me paraissait un peu compliqué en raison des antécédents infectieux. il aurait fallu fixer la membrane avec des pin’s en vestibulaire (pourquoi pas) mais bon cela me parait un peu complexe; J’ai préféré laisser agir la nature. Je vous joins dans quelques semaines pour un contrôle radiologique et clinique. Le comblement est à mon avis toujours un facteur supplémentaire de réaction infectieuse.
Par contre je pensais qu’une concentration de 5% était plus efficace que 2.5% ? cela me surprend un peu. cordialement

nicogar1969

La potentialisation de l’action de l’hypochlorite augmente avec la concentration de manière linéaire, donc sur le plan purement chimique oui 5% et plus actif que 2.5% mais ce que je voulais souligner c’est que l’activation et le temps d’action ( 15 min mini après perméabilisation) de la solution sont des paramêtres bien plus importants et surtout plus efficaces que la concentration à partir du moment qu’on utilise un minimum de 2%, et 5% frole le seuil de toxicité cellulaire ce qui peut être génant en cas d’extrusion.
donc il me semble qu’il vaut mieux activer les solutions à 2.5% plutot que de monter les concentrations.

François BRONNEC

La toxicité des médicaments augmente avec leur concentration en principe actif, et la littérature sur le sujet de l’hypochlorite montre en effet qu’une concentration suffisante (pour exercer un effet à la fois solvant et bactéricide, soit plus de 1%) et fréquemment renouvelée est à privilégier à l’utilisation d’une solution très concentrée mais non renouvelée. La concentration actuellement préconisée est comprise entre 2,5 et 3%. Pour ce qui est du rôle de l’agitation de la solution avec le cône de gutta, son rôle est fondamental lors de l’irrigation finale afin de garantir une pénétration et un renouvellement complet de la solution jusqu’au foramen sans risquer d’extrusion de solution.

bc12

Renouveler fréquemment la solution d’hypochlorite, je suis d’accord. Personnellement j’utilise une solution à environ 5 %.
Pourriez vous m’expliquer pourquoi vous laissez un cône de gutta en place pendant 15 mn ?
Cela diminue fortement le volume d’hypochlorite présent dans le canal, donc pour moi cela ne peut que diminuer l’efficacité de l’action de l’hypochlorite

Laurent THERY

bonjour, merci pour ces questions. cela a été également un motif de discussion avec François Bronnec, le rédacteur en chef du blog; je n’ai pas laissé le patient pdt 15 min tout seul mais j’ai activé la solution pour être plus clair pdt 15 min.
Cela veut dire, mise en place de l’hypochlorite puis le cône pendant quelques minutes ainsi de suite plusieurs fois. Un des seuls moyens de faire pénétrer une solution d’irrigation jusque l’apex semble être l’utilisation d’instruments (cône ou limes) à la longueur de travail.

bc12

Merci pour votre réponse sur le cône de gutta.
Concernant la chirurgie, personnellement je ne mets jamais rien dans la cavité en fin d’intervention, ni collagène ni comblement.
J’aurais deux autres questions et commentaires:
1 -Faites vous systématiquement ou pas une résection apicale pendant la chirurgie ? Moi oui. Il me semble avoir lu un article (mais je n’ai pas la référence) disant que dans les 2 ou 3 mm derniers mm de la racine il y avait un delta apical responsable de pas mal de problèmes et qu’il était préférable de la supprimer.
2 – Faites vous systématiquement ou pas une obturation à rétro ? Moi non. Je distingue deux cas. Si j’ai pu reprendre le traitement canalaire je ne fais pas d’obturation à rétro, par contre si je n’ai pas pu faire un retraitement orthographe, je fais une obturation à rétro au MTA.
Pouvez vous me donner votre façon de procéder.
Merci

docteurphilippe

Entièrement d’accord, si la cavité est bien nettoyée, il n’est pas nécessaire de combler avec du collagène.
Par contre, pourquoi avoir choisi cette incision plutôt qu’une à la limite de la gencive attachée?

Laurent THERY

Bonjour,
Pour répondre à bc12:
1/Je ne fais pas systématiquement de résection apicale lors de la chirurgie sauf si j’ai un doute de la qualité du traitement endocanalaire. C’est amusant car c’est également une question que nous avons évoqué avec François Bronnec. Je dois revoir le patient en janvier et je remettrai la radio; donc tout dépend si j’ai réussi à mettre correctement en forme la matrice apicale. Si j’ai réussi à correctement mettre en forme la racine, je ne réalise pas de résection. C’est un avis personnel.
Si doute alors oui. Dans le cas clinique cela m’a quand même permis de récupérer le ciment endocanalaire que j’avais mis…
2/ tout à fait d’accord pour moi.
Pour le docteur Philippe, je comble rarement la lésion kystique sauf quand elle est volumineuse; Dans ce cas précis c’est un hématome post-op que je redoutais (hématome fréquent) comme dans les greffes osseuses. Même si cela peut paraitre un peu trivial, le volume osseux manquant à la fin de la chirurgie s’apparentait à celui d’un volumineux prélèvement osseuse autogène. Or j’ai déjà eu des hématomes importants jusque dans la base du cou…
Pour la suture, je n’aime pas suturer des tissus de nature différente (tissu kératinisé et de la muqueuse alvéolaire) car on crée souvent des zones de tension dans la muqueuse alvéolaire. Il était prévu de refaire une coiffe à terme donc si je crée une récession ce n’est pas trop grave de faire une incision intrasulculaire. Enfin, ce type de lambeau m’a permis de vérifier que la racine n’était pas fêlée puisque j’avais une vision sur toute la racine. Et pour terminer, je pense qu’il est important de ne pas faire incision sur la zone infectée mais de toujours préférer de faire des incisions sur une muqueuse soutenue par de l’os sinon en fin d’intervention on a du mal à suturer le lambeau qui a tendance à s’effondrer dans la lésion kystique initiale. Dans ce cas clinique, l’incision sulculaire me garantissait un plan profond dur sur lequel je pouvais appliquer mon lambeau à la fin de la chirurgie.
Cordialement.

docteurphilippe

D’accord avec vous sur le fait d’éviter les zones infectées mais …
votre incision de décharge est tout de même à la limite de cette zone.
Dans cette logique, n’aurait-il pas été préférable d’aller chercher une « intra-sulculaire » plus étendue avec les décharges plus éloignée?
(ce n’est que mon avis … l’essentiel étant de réussir)

Laurent THERY

En effet les traits d’incisions sont proches de la zone infectée mais suffisamment pour être sur de l’os; avec une incision intrasulculaire, je n’aurais pas pu cureter la lésion dans la partie apicale.
Je ne voulais pas également faire une incision verticale en distal de la canine pour éviter de léser des fibres nerveuses issues du nerf alvéolaire inférieur. Mais tout se discute. Je suis d’accord sur l’essentiel !

Laurent Arbona

Bonsoir et merci pour ce cas commenté et passionnant.Je n’ai pas commenté le quiz 1 mais je m’associe à votre choix de retraitement orthograde comme de nombreux autres blogeurs.
1/ Concernant l’irrigation active au clona et à l’EDTA et la concentration tout a été dit par françois Bronnec (qui maîtrise le sujet) en copie un tableau protocole toujours d’actualité (sinon il me corrigera)
Il faudra juste laisser de côté le Glyde sujet à controverse surtout dans les cas de retraitements sur dents infectées.

Laurent Arbona

2/Concernant la chirurge endodontique, telle quelle est décrite dans la littérature implique une résection apicale, une rétro-préparation et une rétro-obturation comme le suggère mon ami bc12,vous avez réalisé l’exérèse du tissu de granulation. Voici pour ceux que cela intéresse les shémas auxquels bc12 fait allusion provenant de l’atlas of Microsurgery in Endodontics de Syngcuk Kim (ils parlent d’eux même) vous pouvez retrouver les infos en français dans le récent livre Endodontie de stéphane Simon. JY Cochet et B Khayat y ajoutent comme avantage que l’angle réduit permet d’être économe en tissu (Kim & Kratchman 2006), conservation d’un bon rapport couronne/racine et expose moins de tubuli dentinaire réduisant le risque de percolation au niveau de l’obturation à rétro.

Laurent Arbona

2/ Comme d’autres j’aurai attendu avec des contrôles radios à 3, 6 et 12 mois de constater ou pas une réparation osseuse dans le but d’éviter une intervention au patient d’autant plus que les signes cliniques avaient disparu.La digestion par l’hôte de ce gros tissu de granulation est certes longue mais prédictible, la source infectieuse étant endocanalaire.Toutefois j’aurai prévenu au préalable le patient de l’éventualité de la chirurgie endodontique en cas de non guérison.
Et si non guérison j’aurai réalisé un retraitement chirurgical pour reprendre la terminologie de B Khayat, pour les raisons évoquées dans les shémas (canaux latéraux non désinfectés et obturés, anatomie complexe ou infection extra-radiculaire).
J’avais toutes confiances en l’efficacité de votre traitement orthograde et votre excès de ciment n’est pas un problème, par contre vous allez probablement gagner en rapidité de guérison osseuse avec le curetage.

Laurent Arbona

3/ Les hématomes sont effectivement spectaculaires et doivent être annoncés au patient comme des suites opératoires normales et réversibles.
Mon maître et ami m’a toujours conseillé d’éviter de placer quoi que ce soit et de laisser le sang remplir une lésion osseuse, le collagène a t’il des inconvénients? je n’en sais rien et suis demandeur de réponses fondées sur la preuve si il y en a ?

Laurent Arbona

4/ Vos remarques sur l’émergence du nerf alvéolaire inférieur sont bien fondées!
Que pensez vous d’une incision intra-sulculaire allant du mésial de la 43 au mésial de la 36 associé à une incision verticale dans le vestibule à partir du mésial de la 43 ?
Ainsi grâce à l’élasticité du lambeau un champ opératoire bien dégagé, moins de saignement sur le site, une meilleure vision, des berges à distance de la crypte osseuse donc des sutures, lambeau plus facile à replacer (moins de rétraction).
Il faut certes décoller délicatement le lambeau à partir de l’incision intra-sulculaire dans le secteur 3 de sorte que l’on voit le pédicule nerveux et que l’on protège son émergence avec un écarteur et « la groove technique de Kim » (encoche à la fraise dans l’os au dessus de l’émergence pour caler l’écarteur et éviter tout glissement iatrogène.
Merci encore pour la présentation de votre cas qui nous fait tous échanger, partager forcément progresser dans notre profession si exigente.
Au plaisir

strimon

la désinfection canalaire à l’hydroxyde de calcium après mise en forme et irrigation est elle obsolète ?

carton

Je ne suis pas un endodontiste exclusif mais je trouve vos échanges passionnants. Bravo pour ce post et ces commentaires. J’attends la suite avec impatience

nicogar1969

l’hydroxyde de calcium est et restera un produit intéressant. mais son utilisation pose à mon avis certains problèmes:
il faut l’éliminer ensuite avant obturation finale, ce qui est impossible en totalité en on risque de créer des zones où il en reste et il va se résorber créant des bulles de vide
l’interséance rajoutée pose un problème d’étanchéité
personnellement je le réserve uniquement aux cas où il est impossible d’obtenir une siccité canalaire en fin de mise en forme et de désinfection avant obturation, mais le problème de son élimination reste intact.

grillo

Sur ce cas,on est en plein delire.Conserver cette dent releve du n’importe quoi même si on a des resultats!!D’abord l’endodontie a ce stade c’est acrobatique,j’au vu des cas moins graves que celui-ci avec des traitements realises par des « grands « de l’endodontie echouer lamentablement.D’autre part il y a encore une incertitude sur la resistance de ce qui reste comme racine.En resume,le patient paye une endodontie(pas aux honoraires secu) plus une chirurgie(avec greffe osseuse ou gingivale) le tout pour une large part d’incertitude!!Non,revenez sur terre et proposez tout simplement une extraction,suivie quelques mois tard selon le scen un implant.Là on est dans le sur et certain…..
Paul Bismuth

Laurent THERY

bonjour pour répondre à Strimon, je pense que cela vaut le coup de faire un post complet pour répondre à la question. l’hydroxyde de calcium n’est pas obsolète mais selon certaines indications.

Pour répondre à grillo dont je remercie l’intervention, je serai heureux de pouvoir partager avec les autres membres leurs avis diverses et variés…

thierryk

Bonjour
Il existe aussi une procédure très efficace et moins invasive qu’un large lambeau, c’est l’extraction réimplantation après traitement apical de visu (Shimon Fridman et autres), la dent monoradiculée s’y prête parfaitement , avec curetage du granulome par voie alvéolaire et obturation à rétro + apicectomie avant réimplantation. Le ligament d’origine cicatrise parfaitement quand le temps extra oral ne dépasse pas 10mn – 1/4 h.
je suis étonné que cela ne soit pas évoqué…

drdovd

Par voie alveolaire me parait tres aleatoire au vu de la taille du granulome.La reponse de thierryk est interressante a la place du curetage par voie alveolaire,peut- on proposer une marsupialisation?

Laurent THERY

Pour répondre aux derniers commentaires:
1/ l’endo est réalisée au tarif sécu (tarif de convention)
2/ la chirurgie est un acte HN dans ce cas clinique.
Le risque me parait assez faible en fait; en cas d’échec le remplacement de la dent est compliqué (édentement étroit). Il me parait difficile de poser un implant dans ces conditions (il n’existe plus d’os en vestibulaire.
Pour la technique d’extraction et ré-implantation, personnellement je ne l’ai jamais tentée mais si vous avez des cas cliniques, je suis preneur.
De même la marsupialisation, je ne l’ai jamais utilisée.
Voici pour ceux qui le souhaitent quelques références de la technique:

http://www.tunimed.tn/forum/threads/un-mot-sur-la-marsupialisation-des-kystes-de-la-cavit%C3%A9-orale-et-des-maxillaires.3211/

http://www.jcda.ca/fr/article/b87

grillo

J’ai tente des extractions reimplantations,aucune a marche,pourtant l’endo etait realisee parfaitement.Dans des cas si complexes on confie le traitement a un paro-implantologiste competent et je peux vous assurer que cela marche tres bien,j’ai un cas analogue (12 avec une racine etroite et un environnement aussi desastreux) qui a ete presente souvent en congres.
Je n’en tire aucune gloire tout le merite en revient a mon confrere
Il faut rester realiste la dentisterie ce n’est pas les 24h du mans!!!!!!!!
P. B.

Laurent THERY

Bonjour, comme promis voici des nouvelles de ce patient qui a reçu un traitement orthograde et une chirurgie apicale ensuite. Il va très bien aucune douleur particulière. Les douleurs ont complètement disparu. L’examen clinique révèle une crête osseuse indolore à la pression. J’ai réalisé une radiographie et un scanner de contrôle en pièce jointe ; je dois revoir la patient dans un an. Que pensez-vous de la perte osseuse en vestibulaire ? je reste convaincu que le comblement n’aurait rien apporté ici mais le volume osseux déficient est toujours important.

François BRONNEC

La situation est asymptomatique, la dent est fonctionnelle et la radio montre une amélioration nette objectivable par la réduction du contour de la radioclarté et la réapparition des trabéculations … Ce n’est que le début de la régénération du volume osseux. Quelle est la durée du suivi (qques mois) ? Dans la cas de grosse lésion, il faut savoir être patient ! On attend le contrôle à un an …
Bravo ! Ce que tu viens de montrer c’est qu’il n’est pas forcément nécessaire de disposer d’un plateau technique lourd (microscope) pour réaliser un complément chirurgical à un traitement endodontique (réalisé selon les règles) dans le cas de grosse lésion. La résection avec obturation a retro doit être discutée au cas par cas, tout comme la mise en oeuvre de technique de ROG (inutile et couteuse la plupart du temps en chir. endo)

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