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Petites fêlures, gros symptômes…

Démarche diagnostique devant une suspicion de fêlure coronaire.
Le motif de consultation peut aller de la gêne occasionnelle avec inconfort masticatoire à la douleur insupportable évoquant un tableau d’algie de la face. Le patient n’est pas capable de localiser la dent causale.
Les éléments clés rapportés par l’interrogatoire sont un historique de :

  • douleur vive, de courte durée,
  • inconstante (avec une notion de récurrence),
  • provoquée lors des repas par l’interposition d’aliments de consistance élastique ou fibreuse (viande ou pain)

Au stade initial, la symptomatologie évoquée est en rapport avec le mouvement rapide de fluides au sein des tubules dentinaires lors du déplacement des fragments et plus particulièrement lors du relâchement de la pression occlusale. Il s’agit donc d’une douleur nociceptive pure qui s’explique par la théorie hydrodynamique des fluides.
A un stade plus avancé, la symptomatologie est typique d’une pulpite aigue, avec douleur provoquée par le froid (hyperhémie pulpaire) puis spontanée (pulpite aigue irréversible). Il s’agit ici d’une douleur d’origine inflammatoire en rapport avec la pénétration microbienne le long du trait de fêlure. A la différence d’une pulpite provoquée par une carie où l’envahissement microbien provoque en quelques jours une nécrose du tissu pulpaire et un soulagement transitoire, l’inflammation pulpaire et la douleur associée peut persister durant des semaines voire des mois évoquant un tableau de douleur oro-faciale non dentaire.

L’objectif de l’examen clinique est :

  • de localiser la dent causale en reproduisant les symptômes décrits
  • d’évaluer le degré d’atteinte pulpaire et éventuellement parodontale

Un examen visuel des deux hémi-arcades sous aides optiques (loupe ou microscope opératoire) après nettoyage et séchage des dents est un pré-requis (photo1).

La chronologie des tests à respecter :

  • test de morsure qui est réalisé à l’aide d’un enfonce-couronne en plastique cuspide par cuspide, il permet d’identifier la dent causale (photo2)
  • test de transillumination à l’aide d’une fibre optique, il objective la cause à savoir l’existence d’un plan de clivage au sein de la dentine bloquant la transmission lumineuse (photo3)
  • test(s) thermique(s), il(s) confirme(nt) la vitalité pulpaire et rend(ent) compte de l’état d’hypersensibilité pulpaire (photo4)
  • examen de l’occlusion à l’aide de papier à articuler de couleur et d’épaisseur différente, il met en évidence la cause de la fêlure par marquage de surface de contact étendue (valable uniquement en cas de dysfonction occlusale entrainant des contacts non travaillants mais pas en situation d’effet de coin provoqué par un bruxisme centré) (Photo5 et 5bis)
  • radiographies, elle montre l’absence d’image (avant l’apparition des complications liée à la nécrose)
  • sondage parodontal sous anesthésie locale, il est indispensable pour exclure une éventuelle progression de la fêlure en-dessous du niveau de l’attache parodontale
  • dépose des obturations coronaires et coloration au bleu de méthylène


Les diagnostics différentiels à évoquer sont :

  • au stade initial (sensibilité à la mastication) : sensibilité post-opératoire après réalisation d’une obturation au composite
  • au stade de pulpite aigue (douleurs spontanées irradiantes) : algies crâniennes, zona

La transillumination coronaire à l’aide d’une fibre optique objective le trait de fracture et son extension dentinaire par blocage de la transmission lumineuse.
La transillumination coronaire à l’aide d’une fibre optique objective le trait de fracture et son extension dentinaire par blocage de la transmission lumineuse.

Faut-il dépulper ou extraire les dents fêlées ? Que proposez vous dans ces situations ?

Commentaires

renaud

Bonjour à tous,

Merci pour toute la démarche diagnostique très complète !!!

J’aurais tendance à avulser les dents dont le sondage parodontal indique que la fêlure progresse en dessous du niveau de l’attache parodontale.
Et a dépulper celles dont la fêlure se trouve au dessus de l’attache. Dans ce cas, il serait préférable de reconstruire l’infrastructure prothétique avec un composite collé, afin de prendre le moins de risque possible de propagation de la fêlure.

François BRONNEC

En effet, l’extension de la fêlure au niveau radiculaire à une valeur péjorative d’un point de vu pronostique : d’une part, elle entraîne une perte d’attache parodontale avec une alvéolyse, et d’autre part, la fracture radiculaire est inéluctable à court ou moyen terme.
Il faut cependant bien distinguer lors de l’examen initial, une perte d’attache due à la progression du trait de fêlure, d’une perte d’attache due à l’apparition d’une fistulisation desmodontale secondaire à la nécrose pulpaire. Dans le deuxième cas, la dent pourra faire l’objet d’un traitement canalaire puis d’une restauration coronaire visant à renforcer les structures coronaires …

thierryk

Bonjour
C’est en effet le degré d’atteinte pulpaire et parodontal qui va guider l’attitude thérapeutique. La cause est occlusale donc un meulage sélectif immédiat soulagera, puis si la fêlure n’est pas radiculaire une obturation collée (inlay ou mieux onlay avec des forces centripètes) devrait préserver la dent (collage avec super-bond).
Selon la réaction pulpaire le traitement endodontique peut se réaliser même après la pose de l’onlay si nécessaire…
On a vu dans la littérature un collage au super-bond de racines fêlées (dans les années 80 Pokoïk-Serfaty) dent replacée dans son alvéole .

François BRONNEC

Thierry a parfaitement raison, la fêlure n’implique pas le traitement endodontique (pas plus que l’extraction) …
C’est l’évaluation de l’état de santé pulpaire qui permettra d’envisager le maintien de la vitalité pulpaire (en l’absence de signe d’atteinte irréversible) à condition de supprimer la cause (locale par meulage sélectif dans une premier temps, prise en charge du bruxisme) et de renforcer les structures coronaires soit par collage (mise en place d’un composite ou d’un onlay collé en remplacement d’un amalgame) ou par cerclage (overlay ou couronne …)
Le taux de survie pulpaire est excellent et permet en cas de complication pulpaire le traitement endodontique par une approche transcoronaire
Je vous conseille la lecture d’un numéro spécial de la Revue d’Odonto-Stomatologie consacrée à la thématique des fêlures et fractures (ROS 2009;38). Contacter la SOP pour se le procurer…

benh

Bonjour à tous,

Si la dent fêlée nécessité une pulpectomie, j’ai tendance à reconstituer avec un tenon fibré + compo dual et à la mettre sous provisoire rapidement pour un effet de cerclage et temporisation avant la couronne définitive.

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