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Le microscope est-il un gadget ?

L’acuité visuelle varie selon les individus et diminue avec le temps. La presbytie est une évolution naturelle de l’œil et concerne tout le monde à partir de la quarantaine. Elle oblige à allonger les bras pour voir net de près du fait d’une perte de la capacité à accommoder.

Trois vérités ! Peut-on en conclure pour autant, qu’il soit nécessaire de faire l’acquisition d’un microscope après 40 ans, si l’on veut continuer à faire de l’ENDO .. ?
C’est l’hypothèse que tente de réfuter cette étude.
Un test d’acuité visuelle (E-optotype, basé sur la capacité à discriminer les 3 barres horizontales d’un « E » et la verticale le définissant) sert de moyen pour mesurer l’acuité visuelle à 3 niveaux canalaires (au niveau caméral, dans le tiers moyen et au niveau apical). Trois conditions d’aide optique sont évaluées : vision naturelle avec éclairage, vision magnifiée avec des loupes galiléenne x2.5 (nécessitant un effort de convergence) avec un éclairage co-axial, vision magnifiée avec un microscope optique (facteur de grandissement x6).
Les résultats sont éloquents …
Si avant quarante ans, il est encore possible de détecter un orifice canalaire de dimension réduite (#0,05mm) avec des loupes (et un bon éclairage). Quelque soit l’âge, il est impossible de voir avec discernement une structure de dimension inférieure à 0,20mm dans une chambre pulpaire à l’œil nu !
Rassurons nous, le microscope (même avec un faible grandissement, comme ici x6) devrait permettre à tous de distinguer tous les orifices canalaires, y compris après 40 ans, âge auquel, il convient de penser à se faire plaisir …

Pensez-vous que le microscope soit utile ou indispensable pour réaliser des traitements endodontiques ?
Quel est le frein d’après vous à l’adoption de ce matériel ?

Commentaires

bc12

Oui le microscope est pour moi un outil indispensable à la réalisation de traitements endodontiques de qualité.
Le principal frein est le montant dérisoire des honoraires que l’on peut « légalement » demander à un patient pour réaliser ces traitements endodontiques.

François BRONNEC

L’acquisition d’un microscope représente un investissement qualitatif, elle s’inscrit dans une démarche globale d’amélioration des pratiques. Il s’agit donc d’un choix individuel non encouragé par le système social de prise en charge du remboursement.
Néanmoins, le principal frein à l’utilisation des aides optiques est l’absence d’enseignement lors du cursus !

lili

Un dispositif complémentaire tel que les lunette-loupe me semble nécessaire, même avant 40 ans.
Quand on voit à quel point notre travail, même le plus simple des soins conservateurs, n’est pas net, ce que l’on peut laisser comme « boue » etc.
Cependant les prix sont dissuasifs je suis d’accord….de là à acquérir un microscope…tout est relatif évidement.

François BRONNEC

L’utilisation d’aides optiques est en effet indispensable à la pratique odontologique sauf à accepter les compromis … Vous avez raison ! Comment voir nettement les limites d’une préparation périphérique, les prismes d’email non-soutenus d’une cavité proximale, suturer finement une papille en chirurgie muco-gingivale ?

mathieu

Dr Bronnec, bonjour.
Tout d’abord merci pour l’ensemble de votre blog ainsi qu’aux autres intervenants :idweblog est une piqure de rappel quotidienne !
Je profite du sujet abordé pour poser 2 questions :
1) Pour les praticiens qui ne travaillent pas sous microscope, existent-ils des exercice de rééducation (comme ceux pratiqués par les orthoptistes) pour ralentir la perte d’accommodation ?
2) Quel est la configuration « minimale » pour l’acquisition d’un microscope en omnipratique ?
Cordialement

François BRONNEC

Pour les confrères atteints de presbytie, je ne connais pas personnellement d’exercice d’orthoptie (mais je vais me renseigner !),
consulter un ophtalmologiste en vu d’acquérir des loupes avec un éclairage co-axial me semble conseillé …

Pour ce qui sont intéressés par le microscope, il faut être conscient qu’en endodontie le travail sous MO s’effectue sous digue et en vision indirecte avec de préférence une assistante au fauteuil (travail à quatre mains)

micha

Bonjour Docteur,
Je suis le représentant des microscopes Kaps en France. Si vous souhaitez des informations sur les configurations possibles, vous pouvez me contactez au 0664261193 ou par email contact@3mc-concept.fr

Cordialement,
Michel Chataigner
Gérant 3MC Concept

eric

Le prix est en effet le tout premier frein. Voilà un outil qui  » coûte et ne rapporte rien ».
Mais plus que cela, en ce qui me concerne, c’est l’inquiétude de rencontrer des difficultés ergonomiques: travailler en vision indirecte en permanence; comment régler le problème de l’eau sur le miroir, comment trouver la place dans certaines bouches pour placer un contre angle ET un miroir à la verticale d’une dent. Et enfin, et non des moindres, mon assistante est elle capable de me suivre ? Il faut qu’elle soit capable de faire un VRAI travail à quatre mains. Et ceci va la detourner du secrétariat et de l’accueil des patients. Alors, oui, je sais, il faut une AD ET une secrétaire mais on revient à un problème de coût.
Néanmoins , malgré ces inquiétudes , je vais franchir le pas. L’achat est prévu à l’automne.

François BRONNEC

L’intégration du MO en cabinet impose en effet de repenser sa pratique pour la concevoir autour de cet outil afin d’en tirer le meilleur parti.
Il s’agit justement d’une recherche d’ergonomie …
Des formations post-universitaires existent pour apprendre à se servir de cet outil
Les assistantes (motivées) sont très vite opérationnelles pour assister leur praticien au travail à 4 mains (et valorisées par ce type d’exercice). La plupart des microscopes actuels sont équipés de caméra intégrée couplée à un écran permettant à l’assistante d’avoir la même vison du champ opératoire que le dentiste …

mirix78

Je ne peux être que d’accord avec François Bronnec, tout en rajoutant quelques éléments complémentaires :
Le microscope opératoire est un outil de travail merveilleux, et il serait dommage de le cantonner à l’endodontie; On peut s’en servir dans une multitude de situations : soins de caries, prothèse conjointe, chirurgie.
Le plus gros obstacle à sa diffusion n’est sans doute pas son prix, c’est une excuse aussi mauvaise que de dire que les soins dentaires ne sont pas accessibles aux personnes démunies. Le plus gros obstacle, c’est qu’il faut d’abord savoir se tenir correctement et savoir travailler en vision indirecte. La majorité des dentistes se tiennent dans des positions invraisemblables qui leur interdisent l’accès au MO. Il faut donc commencer par apprendre les bonnes postures, avec un bon tabouret opérateur etc.. Pour profiter pleinement du MO, il vaut mieux réclamer au fabricant/distributeur, une configuration permettant de démarrer avec un grossissement assez faible, de l’ordre de 2 X (c’est une question d’oculaires). Je ne suis pas tout à fait d’accord avec François Bronnec sur ce point : x6 est déjà un grossissement très élevé. Il est difficile de se situer à un tel grossissement et l’on peut presque toujours très bien distinguer un MV2 (si on sait où le chercher) même à x2 ou x4, car la très grosse différence avec les loupes, est l’extrême luminosité du MO et la concentration du faisceau lumineux dans l’axe de l’optique (ou arrive très bien à voir le bout d’un canal droit ou le reste de gutta au fond d’un canal après l’avoir partiellement désobturé pour un tenon).
Pour finir, je sais par expérience que même si cela n’est pas toujours très confortable, il est parfaitement possible de travailler au MO sans aide opératoire hyper compétente au fauteuil, alors que travailler avec des loupes est infiniment moins confortable sans une vraie assistante qui vous passe tout dans les mains. Le fait de porter des loupes, a fortiori avec un spot lumineux sur le front est contre nature car il faut sans arrêt accommoder et si l’on regarde ailleurs que dans la bouche en portant des loupes, cela est assez difficile. De plus, l’immense majorité des loupes ne sont pas adaptées correctement aux opérateurs et cela les contraint à de plus mauvaises positions de travail que sans elles (voir les écrits de Lance Rucker de l’Université de Vancouver British Columbia). Le MO au contraire, pourvu que l’on ait pris de temps de le positionner correctement, permet une meilleure posture. Et comme on ne le porte pas sur soi, cela ne pose aucun problème d’accommodation ou d’inconfort de regarder ailleurs de temps en temps. En revanche, cela devient très dur, voir toxique si l’on travaille tout le temps à très fort grossissement, car en quittant les oculaires, on a l’impression de sortir d’une plongée sous marine

naval

Mon cher confrère François BRONNEC
Je me rappelle avoir vu à l’ADF un microscope optique de démonstration et m’être plongé dans l’orifice des canaux d’une dent : <> dis-je au représentant du stand.
Ce dernier m’oriente immédiatement vers un modèle <>.
<> lui répondis-je !
Et je suis reparti badaud ! Le modèle de démonstration n’était pas à vendre ! Juste pour montrer jusqu’où on pouvait aller.
Depuis je rêve d’avoir vu une pure merveille en faisant mes traitements endodontiques <> !
Et voilà que j’apprends que les aveugles peuvent voir sans leur yeux grâce à un chercheur israëlien : <> ! Nous pouvons voir sans nos yeux !
Aujourd’hui je suis content de laisser mes doigts me guider dans l’orifice des canaux comme un aveugle ! J’aime sentir la dent et me la représenter entièrement par la seule sensibilité de mes doigts au travers d’un instrument manuel… <> s’associe à <> ! Fantastique ! N’est ce pas ?
Le microscope : utile ? indispensable ? Je vous laisse deviner !
Pour ma part il faut se faire plaisir, et pourquoi pas se démarquer… de ses confrères ! Tout en se rappelant que la plus belle machine est notre corps humain !
Bien cordialement

271192ndg

bonjour François et les internautes
j’ai 54 ans bientôt, je suis omnipraticienne à la campagne et j’ai fait l’acquisition du microscope il y a un peu plus d’un an et demi.
Il est vrai que je travaillais déjà avec des loupes 2.5 ( depuis 2006) et un éclairage coaxial LED depuis 2009, et une assistante au fauteuil à plein temps ( depuis 2006) et je suis fan de la digue. J’ai hésité 5 ans avant d’acheter mon Zeiss, sans la caméra ( un peu trop cher encore) et puis mon assistante me suit bien quand même.
C’est un grand bonheur, et pas que pour l’endo: je fais plein de choses avec notamment les soins conservateurs par quadrant sous digue, ( composites directs et indirects) et les tailles de prothèse. j’ai repris un plaisir fou et je fatigue beaucoup moins qu’avec les loupes pour les grands rendez vous. Tout à fait d’accord avec mirix, pour regarder au microscope on utilise la vision de loin et c’est bien moins fatiguant que de toujours accommoder en vision de près avec les loupes.
Le coût bien sûr est un frein, mais avant tout l’organisation permet de s’en sortir! D’ailleurs je passe beaucoup de temps sur l’endo. Je précise que je fais rarement un traitement canalaire si je ne couronne pas la dent ( la couronne fait partie intégrante du traitement), et je fais pas mal de prothèses sur implants ce qui compense. L’achat du microscope ne m’a pas mis en difficultés…
Maintenant comme le sous entend Naval, le microscope ne fait pas l’expert et l’esprit guide la main. A méditer…mais qu’est ce que c’est magique!
Véronique

naval

Merci Véronique

Je vois que vous vous êtes fait plaisir et que vous situez parfaitement l’avantage du microscope par rapport à la nécessaire accommodation des loupes. L’essentiel est d’avoir essayé et par votre investissement…. payer moins d’impôts!
Quant à ce formidable microscope de rêve que j’ai pu voir à l’ADF, il n’était pas à vendre, juste pour montrer ce qu’il était possible d’obtenir avec nos technologies les plus poussées. Une pure merveille! Un plongeon inimaginable et insoupçonnable . Un émerveillement de la vision dans la cavité pulpaire comme jamais on n’avait vu.
Prix du bijou non mesurable! On peut aller se rhabiller avec les appareils qui nous sont vendu! Une magnifique expérience dans l’échelle la plus avancée juste pour voir! Inutile penser de travailler avec! Rêver fait partie de nature.

Et on peut tout autant se laisser porter par les sensations de notre main au travers de notre univers cérébral lors de l’éviction à l’aveugle du contenu canalaire d’une racine jusqu’à l’apex. Au travers d’une instrumentation manuelle dans les doigts et la représentation vidéo simultanée sous nos yeux de la dent concernée.

Où la vision la plus pointue laisse place à la représentation la plus imagée de notre cerveau. N’oublions pas, pour nous, la représentation de la main, et pour le patient, la représentation de la dent, sous la dépendance despotique de notre cortex cérébral…
Expression chère à un ancien grand maitre de neurophysiologie spéciale des années 70-80: Marcel GASPART que je salue en passant parti à tout jamais dans notre véritable Univers… si âme il y a ….
Grand mystère de notre condition humaine.

Bien à vous Véronique

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