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Lésions endoparodontales ou le mythe du serpent de mer : cas cliniques

Les cas cliniques suivants vous sont présentés afin d’illustrer le tout premier post publié en Mai 2013 par le Dr François Bronnec « Lésion endoparodontale ou le mythe du serpent de mer »

Cas clinique A : Coexistence de deux lésions distinctes avec risque de confluence

Homme âgé de 61 ans, consulte en novembre 2010. Il a été suivi durant 1 an en Alsace pour des « soins de gencives »
Diabétique insulino-dépendant depuis 1995
Bilan long cône réalisé lors de son premier rendez-vous.


LIPOE (lésion inflammatoire péri-radiculaire d’origine endodontique) radio visible à l’apex de la dent n° 32, aucune douleur, aucune fistule.
Un test de vitalité électrique sans réponse confirme la nécrose de la dent n° 32.

On remarque aussi chez ce patient un terrain parodontal (plusieurs sites concernés par une alvéolyse osseuse horizontale) et en particulier au niveau de la dent n° 32.

Nous avons dans ce cas deux atteintes, endodontique et parodontale indépendantes bien identifiables d’après l’observation radiographique ; confirmées par les valeurs de sondage parodontal et le test de vitalité.

La conduite à tenir est la suivante.

  • traitement endodontique de la 32
  • mise en place d’un assainissement parodontal non chirurgical et d’un enseignement à l’hygiène orale
  • maintenance parodontale stricte tous les 4 mois

Remarque :
La dent n°38 a été réévalué un an après la maintenance parodontale, le pronostic parodontal étant mauvais et associé à des accidents inflammatoires récurrents, elle a été extraite et le bridge sectionné en distal de la dent n°35.

Cas clinique B : Lésion endo-paro

Femme âgée de 66 ans, consulte pour un avis sur son état bucco-dentaire.
A stoppé sa consommation de tabac depuis 1995
Bilan radiographique long cône du 6/08/2009

En Août 2009, un assainissement parodontal est réalisé, aucun test de vitalité électrique n’est fait sur la dent n°43.
Il est suivi en mars 2010 par une chirurgie parodontale de régénération (utilisation d’Emdogain) localisée sur la dent n° 43.

Lors de la radiographie de contrôle le 24/05/2011, la lésion est persistante. Face à cet échec, nous décidons de contrôler la vitalité de cette dent, le test électrique n’induit aucune sensation.

Le traitement endodontique est programmé le 25/05/2011
Contôles radiographiques effectués, le 6/11/12 et enfin le 6/01/2014.

Pour ce cas clinique, à la lumière du bilan radiographique et des valeurs de sondage, la perte d’ancrage semblait avoir pour origine une composante parodontale.
Ne pas prévoir un test de vitalité électrique dés la prise en charge de cette patiente et ainsi occulter la composante endodontique éventuelle a été une erreur. La perte osseuse avait deux origines (endodontique et parodontale), le succès clinique ne pouvait être obtenu sans la prise en charge des deux pathologies et en premier lieu celle d’origine endodontique.

Cas clinique n°C: Lésion parodontale pure mimant une lésion endodontique

Femme née en 1931, consulte en 2004 adressée par une consoeur pour mobilité dentaire de la dent n°24, absence de douleurs.
Non fumeuse, hypertension artérielle et arthrose.
bilan long cône du 11/05/2004.


L’image radio-claire en disto-apicale de la dent n°24 peut faire penser à une lésion d’origine endodontique se drainant le long du ligament et ayant entrainée la perte osseuse en mésial et distal.

Un test de vitalité électrique confirme que la dent n°24 n’est pas nécrosée, le traitement endodontique n’est donc pas réalisé.
Un assainissement parodontal non chirurgical est proposé à la patiente, il est suivi par une maintenance parodontale stricte tous les 6 mois jusqu’à aujourd’hui.
Radiographie de la dent n°24 le 5/5/2012 et en mai 2014

Dans ce troisième cas clinique, le test électrique a été le test de référence pour écarter la composante endodontique de la lésion. Notre décision thérapeutique a été confirmée par la radiographie de contrôle en mai 2012. La thérapeutique parodontale non chirurgicale suivie par une thérapeutique parodontale de soutien a suffi pour obtenir une régénération osseuse permettant la conservation fonctionnelle de la dent n°24.

Cas clinique D : Lésion endo mimant une lésion parodontale

Dans ce dernier cas aimablement fournit par le Dr François Bronnec, le sondage parodontal profond en distal pouvait laisser penser à une étiologie parodontale. L’observation de la radiographie pré-opératoire met en évidence des LIPOE (lésion inflammatoires péri-radiculaires d’origine endodontiques) à l’apex des racines mésiales et distale. La LIPOE sur la racine distale s’est drainée par voie desmodontale créant ainsi une poche et une communication avec le milieu buccal. Le retraitement  orthograde, la mise en forme, désinfection et obturation tri-dimentionnelle de la totalité du système canalaire a réglé le problème.

prepost
Quels sont selon vous les éléments de diagnostic à privilégier face à ce type de lésion ? Réalisez vous des tests de vitalité électrique ?

Comments

thierryk

Bonjour
En odontologie comme en toute discipline médicale , le traitement est étiologique , en soignant la cause on soigne l’effet avant de corriger ou de réparer les dégâts produits par la maladie. Ces cas illustrent parfaitement l’importance de l’outil de diagnostic, en l’occurrence pour ces lésions souvent trompeuses : une sonde parodontale et un freejet , et idéalement un pulp-testeur électrique. L’expérience du praticien est aussi un élément important de la démarche diagnostique et le bon sens fait le reste!…

naval

Bonjour . L’exposé montre qu’il faut privilégier le test de vitalité pulpaire pour décider du traitement. L’utilisation du test électrique est une idée alléchante dans le cadre de notre pratique quotidienne. J’avoue me cantonner au test au froid sur les dents antérieures. Je vais y revenir…

renaud

Bonjour à tous,
Pour tester si une dent est nécrosée, un test au froid peut-il être négatif et un test électrique peut-il être positif?
Sur une pluriradiculées, dans le cas d’une nécrose partielle, le test au froid et le test électrique sont-ils fiables?
Bonne journée!

Laurent ARBONA

Les tests thermiques et électriques apportent des informations cliniques pertinentes, toutefois ils ne sont pas totalement fiables (Trope et Sigurdsson, 1998; Fuss et al., 1986). Pour plus de détails je vous conseille la lecture du Chapitre 2 sur la « Physiologie de la pulpe saine » écrit par Yves Boucher dans l’excellent livre « Endodontie » (S Simon, P Machtou,WJ Pertot).
Pour tenter de répondre aux questions de Renaud:
« la probabilité de ne pas avoir de réponse sensible sur une pulpe nécrotique est de 89% avec le test au froid, de 48% avec le test au chaud et de 88% avec le test électrique (Perterson et al., 1999).
Les raisons pour lesquelles il est impossible d’être sûr à 100% de la signification d’un test sont multiples:

-diffusion du stimulus
plus les tissus sont durs moins le stimuli atteindra la pulpe mais peut atteindre le parodonte. Le patient peut donc ressentir ou ne pas ressentir une sensation, les tests électriques sont particulièrement sensibles à ces limitations.
D’ou le problème des pluriradiculés et donc l’intérêt de la pâte conductrice entre sonde et dent, placer la sonde au bon endroit, fairs un test en palatin.

-dent immature
seuils de sensibilité plus élevés

-traumatisme
les fibres nerveuses peuvent ne pas répondre malgré une vascularisation conservée

-état psychique et physiologique du sujet

Il faut garder à l’esprit qu’il n’y a pas de corrélation entre la réponse aux tests pulpaires et l’état histo-physiologique de la pulpe.
En conclusion même si ces tests conduisent parfois à des faux négatifs (dent pulpée dont la stimulation ne provoque pas de sensation) ou des faux positifs (dent nécrosée dont la stimulation provoque une sensation), ils permettent dans la majorité des cas d’atteindre leur objectif.C’est à dire nous aider dans notre diagnostic à condition de les corréler avec l’anamnèse médicale, l’examen clinique, l’imagerie enfin comme nous le dit ThierryK l’expérience du particien.
Je vous souhaite à tous de bonnes vacances, ce sujet étant passionnant il est possible que nous l’abordions sous forme d’autres posts plus tard.
Merci à tous

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