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Lésion endoparodontale ou le mythe du serpent de mer

Beaucoup a été écrit dessus, on en parle, on dit en avoir vu, on nous apprend même comment la prendre en charge, et pourtant peu sont capables d’en montrer l’existence…
Pourtant les deux tissus, pulpaire et parodontal, séparés par l’épaisseur de la dentine radiculaire (elle-même recouverte d’une couche de cément), communiquent à de nombreux niveaux de la hauteur radiculaire via les canaux latéraux.
Si la maladie parodontale qui est l’expression d’un processus inflammatoire en réponse à l’infection bactérienne de la poche n’a que peu d’influence sur l’état de santé pulpaire, il n’en est pas de même dans le cas d’une infection canalaire consécutive à la nécrose pulpaire

La dénomination actuellement reconnue de lésion inflammatoire parodontale d’origine endodontique (LIPOE) est là pour ne pas restreindre à la seule zone apicale la localisation des atteintes parodontales provoquées par l’infection canalaire.
Mais ce que l’on appelle « lésion endo-parodontale » n’est le plus souvent que l’expression parodontale d’une complication de la nécrose pulpaire : il s’agit d’un abcès alvéolaire avec une fistulisation par le sulcus

Ce n’est qu’en l’absence de traitement canalaire ou dans le cas d’une atteinte parodontale pré-existante que la situation peut évoluer vers une véritable lésion endo-parodontale, c’est à dire la confluence de deux entités distinctes en une combinaison pathologique nécessitant une stratégie adaptée pour la traiter et espérer une réparation tissulaire la plus complète possible.
Une vraie lésion endo-parodontale est définie cliniquement par une perte d’attache dont le profil de sondage est conique (comme une lésion purement parodontale) avec une aggravation localisée (comme une fistule desmodontale) observée au niveau d’une dent nécrosée (ou présentant une obturation canalaire) et pour laquelle on peut observer une amélioration après réalisation d’un traitement endodontique approprié suivi après une réévaluation par un traitement parodontal (surfaçage ou chirurgie en fonction des valeurs de sondage).
Le diagnostic différentiel entre une vraie lésion endo-parodontale et la simple fistulisation desmodontale d’un abcès alvéolaire d’origine endodontique ou encore une alvéolyse parodontale très avancée repose donc sur l’interprétation des valeurs du sondage

et des tests diagnostiques pulpaires et pas du tout sur celle de l’image radiographique

Le pronostic global dépend du potentiel intrinsèque de chaque composante. Pour l’atteinte lésionnelle d’origine endodontique, il est excellent (cicatrisation essentiellement par régénération des structures parodontales et restituo ad integrum); pour l’atteinte lésionnelle d’origine parodontale, il est réservé (cicatrisation essentiellement par réparation, avec établissement d’un épithélium de jonction long).
La chronologie thérapeutique est donc de privilégier l’expression du potentiel de cicatrisation de la composante endodontique avant d’entreprendre la moindre thérapeutique parodontale.
Une orientation pronostique quant au potentiel de cicatrisation peut être donnée précocement par la disparition de la fistule desmodontales (évaluée par disparition de la suppuration et sondage doux) au bout de quelques jours seulement après traitement endodontique. Une période d’observation de 3 mois est conseillée empiriquement pour observer radiographiquement une amélioration de la perte osseuse avant d’entreprendre un surfaçage radiculaire et encore plus un débridement chirurgical.

Commentaires

diabolo

Serpent de mer ou mirage radiologique ?

Bien souvent le diagnostic de lésion endo-Parodontale est établi à partir d’un cliché radiographique. La difficulté réside dans la lecture du cliché car en fonction de l’image produite, un certain nombre de confusions sont possibles. On peut recenser :
– Une image de lésion d’origine endodontique mimant une atteinte parodontale. L’image n’est plus uniquement périapicale mais s’étend en latéro-radiculaire en suivant par exemple le trajet d’une fistule, évoquant ainsi une poche parodontale.
– Une image de lésions combinées avec une image de lésion latérale liée à la présence d’une poche parodontale et une image de lésion d’origine endodontique située dans la région apicale. Il arrive que ces deux entités confluent pour ne former qu’une seule et même image radiologique de lésion « endo-parodontale ». Pourtant la gestion de ce type de lésion impose de traiter dans un premier temps l’origine endodontique puis, après réévaluation et guérison de la partie endodontique, de traiter la poche parodontale. Le traitement canalaire permet donc la guérison de la partie endodontique indépendamment de la poche parodontale. Même si les deux entités confluent sur le cliché radiographique, il existe donc bien deux lésions distinctes qui évoluent chacune pour leur propre compte. Alors, serpent de mer ou mirage radiologique ?

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