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Faut-il dépulper ou tenter le coiffage ?

Il n’est pas rare d’être confronté à ce type de situation clinique au quotidien : une excavation carieuse se transforme en exposition pulpaire sur une dent symptomatique…

Une jeune femme se présente pour des douleurs provoquées par le froid et les aliments sucrés.
L’examen clinique montre un défaut de point de contact entre les dents n°16 et 17 en relation avec une obturation à l’amalgame défectueuse sur la 17, la 16 présente une restauration au composite sans signe d’infiltration (Figures 1 et 2). La radiographie montre une lésion carieuse distale avec cavitation dentinaire semble t-il modéré (SiSta 2.3) au niveau de la dent n°16 (Figures 3 et 4). Le test de sensibilité pulpaire est normal au niveau de la 17 et augmenté au niveau de la 16, avec une légère rémanence de la douleur.

Un diagnostic de pulpite réversible est posé et il est proposé à la patiente de traiter dans la même séance la lésion carieuse de la dent n°16 et de refaire l’obturation de la 17.
Lors du curetage carieux, une effraction pulpaire est objectivée au niveau de la 16. Elle est minime, elle a eu lieu sous champ opératoire, à la fin du curetage, avec l’excavateur, il n’y a pas d’hémorragie (Figure 5).
Il est décidé de tenter de préserver la vitalité pulpaire en réalisant un coiffage pulpaire direct avec un ciment aux silicates de calcium (ici BioDentine, Septodont). Le matériau est déposé dans la partie la plus profonde de la cavité et adapté aux parois sans condensation (Figure 6). Après sa prise initiale, il est recouvert d’un CVI modifié par adjonction de résine (Figure 7). Le reste de la cavité est obturée avec un IRM.

Quinze jours plus tard, la patiente est revue pour vérifier la vitalité pulpaire. La cavité est rectifiée en vu de réaliser un onlay en composite (Figure 8), une hybridation dentinaire est effectuée avec un système adhésif en 3 étapes (IDS, pour immediate dentin sealing (Réalités Cliniques 2014. Vol. 25, n°4 : pp 337-344)), l’empreinte est prise (Figure 9) et un onlay provisoire est scellé avec un ciment sans eugénate (Figures 10 et 11).

Le jour de la pose (Figures 12 à 22), les excès de ciment sont retirés avec les ultrasons et un sablage humide à l’alumine 27 microns. La pièce prothétique est essayée. Le CVI et les marges amélaires sont conditionnées avec de l’acide orthophosphoriques pendant 30 secondes. L’intrados de l’onlay est sablé, puis silanisé (MonoBond Plus). La cavité est enduite d’adhésif étalé à l’air et non-polymérisé (Multilink primer), et l’assemblage fait appel à une colle sans pouvoir adhésif (MultiLink AutoMix, Ivoclar). Les excès de colle sont retirés après un flash de polymérisation de 5 secondes, avant de finir la polymérisation à l’abri de l’oxygène sous un gel hydrosoluble.

L’occlusion est vérifiée, le polissage est effectué. Des consignes d’hygiène stricte concernant le passage du fil dentaire sont prodiguées à la patiente.
La patiente est revue en contrôle à 3 mois, puis un an. La dent répond normalement au test de sensibilité pulpaire, la radiographie ne montre pas de signe d’oblitération pulpaire (Figures 23 et 24).

  • Réalisez-vous des coiffages pulpaires dans le cas d’effraction pulpaire survenant lors d’un curetage carieux ?
  • Jusqu’à quel âge tentez-vous un coiffage pulpaire ?
  • Quel matériau utilisez-vous ?

Commentaires

mehdialthani

Dr Bronnec vous nous livrez ici un excellent cas clinique (comme à votre habitude).
Je suis étudiant à Paris 7 et j’ai eu un cas similaire avec une patiente de 33 ans qui présentait une conséquente infiltration carieuse sous l’obturation à l’amalgame de sa dent n. 36.
Lors du curetage à l’excavateur, une effraction pulpaire est objectivée, s’en suit la procédure que vous venez d’exposer, à la seule différence que j’avais temporisé avec un IRM.
J’ai effectué une remontée de marge (au composite flow) en distal.

Mes questions:
– La temporisation à l’IRM (pour 10 jours) vous semble-t-elle correcte ?
– Avez vous en tête des études sur le comportement à moyen/long terme d’une pulpe qui a été agressée comme dans le cas que vous avez exposé ?

Pour répondre à votre question sur l’âge, il est parfaitement admis que la sénescence pulpaire a des répercussions sur les capacités de réaction de cette pulpe face aux agressions, mais je pense également que d’autres paramètres devraient etre pris en charge tels que:
– La taille de l’effraction
– Les conditions d’asepsie et d’étanchéité lors de l’effraction

Merci d’avance et je vous souhaite une excellente soirée
Mehdi

François BRONNEC

Bonsoir Medhi,
La carie profonde (avec/sans symptomatologie) est le motif principal de dépulpation chez le jeune de moins de 35 ans, devant la pulpite et les complications infectieuses de la nécrose pulpaire … On a donc intérêt à tout mettre en œuvre pour maintenir la vitalité pulpaire lors de la gestion de ces lésions, qui parfois s’avèrent plus profondes que ne le laisse croire la radio.
La temporisation est en effet un moyen d’évaluer la disparition de la symptomatologie à distance du geste opératoire. La mise en place d’un IRM est tout à fait justifiée (et deux semaines semblent cliniquement acceptables) avec deux réserves cependant qui sont la forte proximité pulpaire (<0,5mm) et l'exposition pulpaire.
Dans ces deux cas, il est recommandé de réaliser un coiffage pulpaire indirect ou direct, le matériau de référence étant l'hydroxyde de calcium.
Trois conditions sont requises pour obtenir un faible niveau d'inflammation compatible avec le processus de cicatrisation:
1) Réduire la charge microbienne (curetage complet ou partiel, on en reparlera),
2) Étanchéité coronaire absolue (on comprend collage)
3) Protection de la plaie dentino-pulpaire avec un matériau biologiquement actif (Ca(OH)2 ?)
Le problème est que les données de la littérature (confirmées dans la pratique quotidienne) donnait de mauvais résultats dès qu'il s'agissait d'une exposition pulpaire (taux de survie pulpaire de 33% à 3 ans – Bjorndahl 2010)
Les facteurs prédictifs étant l'état de santé pulpaire (comment l'évaluer?), la symptomatologie douloureuse (est-ce réellement toujours le cas?), le potentiel de récupération (comment le prédire ?)

naval

François BRONNEC je vous présente mes compliments pour votre article fort intéressant dans la conservation pulpaire qui est d’autant plus importante que le ou la patiente est jeune. L’effraction pulpaire lors de la dépose de composite aurait tendance à me faire revenir à l’usage de l’amalgame d’argent.
En effet dans la dépose d’un composite on observe une quantité de dentine ramollie avec une plus forte probabilité d’atteindre la pulpe. Je pense à une proportion de molécules de composite qui n’auraient pas prises.
Dans la dépose d’un amalgame d’argent on observe plutôt un phénomène d’oxydation en surface de la dentine exposée de consistance dure ce qui me fait dire que l’utilisation de l’amalgame d’argent reste finalement plus sûre.
L’incertitude c’est que j’ignore tout des conditions d’obturation faites avant moi et de la nature exacte du matériau utilisé chez le patient qui arrive pour la première fois et qui lui même m’ignore et le degré d’incertitude . Une confiance réciproque doit s’opérer dans le coiffage pulpaire avant l’âge du patient.
Quant au matériau utilisé j’ai toujours eu psychologiquement une bonne impression dés le départ avec le Pro Root MTA de Dentsply et y reste fidèle.
Je serais heureux un jour de vous écouter tant vos informations sont enrichissantes et tant j’aurais de questions à vous poser.
Bien confraternellement François BRONNEC

François BRONNEC

Bonsoir Naval,
Mon principal problème et celui de nous tous, est que l’on ne peut pas prédire l’exposition pulpaire en pré-op. sur la base de la radio…
Chez le jeune, la carie à tendance à progresser rapidement, et en effet sous les obturations à l’amalgame on retrouve fréquemment une dentine altérée, très colorée … Faut-il en conclure que l’amalgame doit être systématisé face à un risque carieux élevé ? On peut ouvrir le débat (indication et respect des protocole d’utilisation) …
Concernant le choix du ProRoot MTA, c’est le premier né des ciments aux silicates de calcium et il présente un recul clinique de plus de 10 ans. C’est un excellent matériau ! On peut regretter le manque d’études dans le domaine du coiffage en cariologie et sa difficile mise en œuvre qui on limiter la diffusion de son utilisation par le plus grand nombre!

barbo

Bonjour. Merci de vous attaquer à ce sujet très important.
J’ai été un grand adepte des coiffages à la biodentine d’abord, mais j’ai trouver les circonstances inconstante , puis au mta …. Malheureusement , j’ai eu un certain nombre de douleur post operatoires de pulpite irreversible suite au quel j’ai déplié. Je vous que vous parler d’hémorragie ? Comment la gérer vous ? Si celle ci est continue depulpé vous la dent ou faites vous une pulpotomie profonde ( shallow pulpotomy). De plus techniquement utilisez vous le dentin conditionner avant de placer le cvi dans votre cas ? Merci pour vos réponses.

François BRONNEC

Bonsoir Barbo,
Vous avez raison de soulever le problème des résultats inconstants avec BioDentine. Le matériau est peu tolérant aux conditions de préparation (respect strict du dosage parfois mal aisé) et son temps de prise initial est parfois très long (ce qui l’expose à un risque le lavage par les fluides environnants, salive et sang). Les différents MTA disponibles ne règlent rien à cette problématique de la mise en œuvre qui est vraiment l’une des difficulté majeure de la procédure …
Le contrôle effectif de l’inflammation pulpaire étant la clé du succès de cette procédure de coiffage, il est impératif de respecter :
1) des conditions d’asepsie stricte (pose de la digue, qui offre l’avantage de protéger le matériau de la salive, du sang mais également le l’humidité de l’air expiré et favorisé la prise initiale du matériau),
2) l’obtention de l ‘hémostase de façon physiologique
3) en cas de doute sur la profondeur d’une lésion carieuse, préférer l’approche en Step-Wise (on en reparlera dans de prochains posts dédiés spécifiquement au sujet)

Pour ce qui est de l’hémostase: il ne faut jamais coiffer une pulpe hémorragique et il ne faut jamais rechercher l’arrêt du saignement par compression ou utilisation d’agent hémostatique.
Il faut au contraire être patient, laisser le temps nécessaire à l’hémostase physiologique de se faire naturellement (au moins 5 minutes), rincer doucement la plaie avec du sérum physiologique stérile.
Si l’hémorragie continue malgré cette première tentative, il est possible de pratiquer une pulpotomie partielle à l’aide d’une fraise boule diamantée stérile par « peeling » et d’espérer obtenir une hémostase physiologique après avoir amputée la portion inflammée de la pulpe.
Des études ont également été réalisées sur la pulpotomie camérale (Stéphane Simon en 2013) comme alternative au traitement endodontique complet. Il est encore trop tôt pour pouvoir recommander cette approche en routine.

mehdialthani

Merci pour ces réponses claires ! j’attends avec impatience les prochains posts sur l’éviction carieuse partielle !

François BRONNEC

… Et oui, j’ai conditionné la dentine autour de la BioDentine avec un conditionneur dentinaire (Fuji) …
C’est justement l’avantage de ce matériau qui après sa prise initiale supporte d’être rincé gentiment « sans spray d’air »

barbo

Cher François merci.
En effet la digue est un impératif inévitable.
Concernant la biodentine malgré un respect strict des 5 gouttes il est parfois trop liquide parfois trop dur. J’essayerai bien en alternative la bioceramique putty mais son pris est malheureusement faramineux je trouve…

barbo

Sinon que pensez vous
1 /un curetage incomplet pour rester à distance de la pulpe avec temporisation à l’ irm… Puis reintervention curetage complet
Cad lez coiffage indirect.
2/ Et il est décris aussi le curetage incomplet et placement d’un système adhésif et compo …. Avec le risque de progression carieux éventuel .
Je me demandais également quel est le risque de perdre la vitalité plusieurs année après les coiffage direct ?

Merci

François BRONNEC

Le coiffage indirect rime avec curetage complet et avec proximité pulpaire #0,5mm). Si on fait une approche en 2temps en laissant du tissu carié (dentine altérée), il est préférable de mettre un matériau de type CVI traditionnel (plus résistant : la temporisation est de qques mois; plus étanche : c’est une condition pour éviter la percolation, et réduire l’activité microbienne, bio actif: pour ré minéraliser la dentine altérée).

Pour ce qui est du collage sur de la dentine cariée, cela a été testé en pédo … Je ne le ferai personnellement pas car les microbes aiment bien dégrader les résines ….

lorahh

Bonjour , merci ce post très intéressant .
Une question par rapport au Caoh .
J’avais lu qu’utilisé en tant que Coiffage pulpaire direct il était toxique pour la pulpe . Alors que je pensais également qu’il était pourtant utilisable .
Ma question est donc est ce que le caoh doit être utilisé sous une forme spéciale afin de pouvoir être utilisé en Coiffage pulpaire direct ?
Le dical par ex est il utilisable ?
Vaut il mieux caoh ou biodentine ?
Merci bcp pour votre réponse

François BRONNEC

Bonsoir Lorahh,
L’hydroxyde de calcium était jusqu’à présent le matériau de référence (le Gold Standard) pour gérer les proximités/expositions pulpaires.
Tout matériau est potentiellement toxique (et particulièrement tant qu’il n’a pas fait sa prise ou s’il se dégrade au contact des tissus), et l’hydroxyde de calcium n’est pas un matériau comme les autres car il ne fait pas de prise ….
… Il exerce donc une action par contact en continu tant qu’il est présent. Son pH élevé exerce une action caustique car contact, avec une nécrose superficielle, et une action antibacterienne. Il promeut également la cicatrisation des tissus à distance (avec formation d’un pont dentinaire dans le cas des expositions pulpaires).
Il peut donc toujours être utilisé dans ses indications traditionnelles. Cependant il semble dépassé par les ciments aux silicates de calcium ( famille des MTA) (Zhaofei et al. J Endod 2015) pour les coiffages pulpaires.
Le coût des MTA est le principal obstacle à leur utilisation ( avec l’absence de formation clinique disponible pour apprendre à bien les manipuler).
L’hydroxyde de calcium « pur » peut se procurer en pharmacie, mais le Dycal est plus facilement accessible et utilisable. Il peut être utilisé pour les proximités pulpaires ou de petites effractions sans saignement. Il doit être protégé par une base en IRM car il est difficile de « coller » quand on l’utilise ( il ne supporte pas bien l’étape mordançage + rinçage).
Pourquoi ne pas se former à utiliser les ciments aux silicates de calcium ?
Le sujet est passionnant et mérite qu’on s’y intéresse … Et que les organismes de formation fassent de même avec l’aide des fabricants !

hodina

bonjour, et merci pour ce post passionnant.
J’aurais quelques questions:
Vous avez fait un IDS après avoir mis un IRM.
Quid de la polymérisation complète de l’adhésif et du composite en post IRM?
Lors du collage de l’onlay composite, vous n’avez pas utilisé d’ac. fluorohydrique. Il me semblait que même sur un onlay composite, cela permettait d’augmenter les valeurs de collage. Qu’en pensez vous?
Pourquoi un onlay composite et pas céramique? Choix thérapeutique?, financier?
Sinon, pour répondre à vos questions:
J’utilise encore le Dycal, mais j’ai également du CaOH2 de la pharmacie.
En général, je mets Dycal et IRM
Et je revois la patiente 1 mois plus tard pour été sur qu’il n’y a pas de symptômes.
J’enlève partiellement l’IRM, que je recouvre de CVIMAR ( Fuji Equia Fil).
Puis empreinte pour Onlay céramique.
Depuis peu, j’ai essayé de changer mes habitudes en faisant un IDS avec composite flow.
Mais j’ai peur des valeurs d’adhérence après l’IRM…….d’où ma question un peu plus haut.
Concernant le coiffante pulpaire direct, l’âge est important bien sur, mais aussi la présence d’anciennes restaurations sur la même dent qui a pu utilisé déjà son potentiel de cicatrisation.
Au plaisir de vous lire.
Hodina

http://www.arcad-dentaire.fr

François BRONNEC

Bonjour Hodina,
L’IDS est réalisée après avoir finalisé la préparation en vu de l’onlay. L’IRM est éliminé en grande partie au cours du fraisage, les résidus (contre-dépouille et anfractuosités sont retirés avec les US et un sablage humide).
Le protocole de collage d’un onlay composite ne nécessite pas d’application d’acide fluorhydrique (http://www.informationdentaire.tv/0115-2233-Inlay-onlay-overlay.html)
Dycal et IRM conviennent très bien pour gérer la temporisation face à une proximité pulpaire.
En revanche, le Dycal donne des résultats décevant pour les coiffages directs, et le fait de conserver le Dycal + IRM, recouvert de CVImar entraîne une multiplication des interfaces (et le CVI photo n’apprécie guère mieux l’eugenol que l’adhésif).
Vous devriez essayer d’utiliser un ciment aux silicates de calcium (à la place du Dycal et de l’IRM) et persévérer avec l’IDS

hodina

Merci de votre réponse.
Je vais bien évidemment continuer de persévérer avec l’IDS qui fait l’unanimité.
concernant les ciments aux silicates de calcium, je vais me pencher sur le sujet: mais ils n’ont pas l’air d’être simple d’utilisation et semblent onéreux: mais bon, il faut ce qu’il faut!!! Et je crois qu’il existe un code CCAM pour le coiffante direct: le coût du produit doit donc pouvoir être amorti par le patient qui en est le bénéficiaire ( désolé d’être terre à terre ….)
Concernant l’utilisation de l’ac’ fluorohydrique sur les onlay composite, je pense par contre que le débat est ouvert
Un onlay ceramique= Silice=verre
Un onlay composite= Un peu de résine avec beaucoup de verre.
Qui peut le plus peut le moins…
Un onlay compo est un composite avec un taux de polymérisation très important, donc avec très peu de chaine non polymérisées permettant l’accroche à la résine de collage.
De plus la charge en silice est très important (verre).
Donc si on veut avoir l’accroche maxi sur un onlay compo:
Sablage + Acide Fluo + Silane…
Mais j’avoue que je chipote!!! L’étape ac’fluorohydrique n’est pas indispensable.
A Bientôt.

lidgeux

QUESTIONS GENERALES aux Endodontistes exclusifs, Belges et Français :
1.- Pourquoi m’entêter à réaliser des dévitalisations manuelles comme celles apprises à l’Univ., alors qu’un Endodontiste exclusif travaille deux maisons plus loin dans ma rue et qu’il garantira toujours un résultat supérieur au mien ?
2.- Dans toute situation juridique visant un (re)traitement endodontique aux résultats peu convainquants, un Expert me reprochera toujours de ne pas avoir fait appel à un Endodontiste exclusif.
3.- Pourquoi associe-t-on encore l’endodontie aux activités du Dentiste généraliste ?
4.- Erreur universitaire basique ou erreur Sécu-politique ?
Merci pour vos avis.

naval

Il y a « expert », « expérience » et « conscience professionnelle ». L’essentiel est d’aller toujours de l’avant. Généraliste ou pas le patient a confiance et nous regarde comme un « expert ». Nous agissons selon notre propre expérience. Bonne année à tous et merci aux bons conseils de François BRONNEC

lidgeux

Bonsoir Naval. Merci pour l’avis. Personne n’est – obligé d’être – parfait en tout. On peut aussi choisir ses domaines préférés de prédilection(s), réduire son éventail d’activité à ses propres meilleurs choix et faire confiance aux Endodontistes et leur(s) binoculaire(s) pour le surplus Confraternellement.

naval

Vous avez raison notre objectif est d’assurer à nos patients les meilleurs interventions. Et travailler entre confrères est quelle que chose de formidable. Ce site site est la possibilité de partager et réfléchir. La conservation est la démarche la plus noble. Le temps ne compte pas dés qu’il s’agit de sauver une dent. Quand la profession est une passion,une conscience, un art de génération à génération… que ce site peut rassembler. La vie n’est elle pas formidable?

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