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Étanchéité coronaire versus apicale

« Quelle est l’importance de la qualité de l’étanchéité coronaire dans le succès de nos traitements canalaires à plus ou moins long terme ? »
De nombreux auteurs ont tenté de répondre à cette question. La première étude qui ait fait référence à ce sujet est celle de Ray et Trope publiée en 1995 (1). Il s’agit d’une étude transversale qui avait pour but d’évaluer radiographiquement l’état de santé périapical des dents traitées et restaurées coronairement sans ancrage radiculaire. La qualité des obturations canalaires et de l’adaptation des restaurations coronaires étant elles aussi évaluées à l’aide de radiographies. La principale conclusion des auteurs est que l’étanchéité de la restauration coronaire a une influence plus importante sur l’état de santé périapical que la qualité du traitement endodontique.
D’autres études utilisant la même méthodologie et réalisées ultérieurement ont aboutit à des conclusions diamétralement inverses (2,3). La méthodologie de cette fameuse étude peut être critiquée à de nombreux égards, en particulier le manque de fiabilité de la radiographie pour évaluer l’étanchéité coronaire ou radiculaire. En effet, pour qu’un défaut soit radiographiquement décelable il faut qu’il s’agisse d’un vide majeur, or la perte d’étanchéité intervient souvent par le non respect des protocoles d’assemblage et l’espace de l’infiltration bactérienne reste « invisible » dans la réalité.
Ce qui est au cœur de cette problématique est l’origine de l’échec endodontique : on sait qu’il est quasi systématiquement associé à la présence de bactéries dans le réseau canalaire. Celle-ci peut être expliquée par un traitement endodontique insuffisant qui n’aurait pas permis l’élimination de l’infection déjà présente (infection persistante). Elle peut également provenir d’une infection secondaire au traitement (contamination par percolation à l’interface des obturations coronaires puis canalaires). En effet, de nombreuses études en micro CT montrent des vides non négligeables dans les obturations canalaires (4), qui pourront se comporter comme des autoroutes pour la réinfection bactérienne. L’étanchéité coronaire est donc la première barrière qui assure la protection de l’endodonte face au fluide salivaire qui contient tous les éléments nécessaires au développement des bactéries intra-radiculaires. En ce sens, elle revêt un caractère primordial. Il ne s’agit donc pas de se poser la question : « dois-je être le plus étanche coronairement ou apicalement » ? En matière de sécurité, il est préférable d’avoir « ceinture plus airbag » et d’assurer un continuum le plus étanche possible pour empêcher le retour de l’infection.

Quel est le meilleur moyen de garantir l’étanchéité coronaire suite au traitement endodontique si une période de temporisation est nécessaire avant la mise en place de la restauration définitive ?
Comment peut on évaluer l’étanchéité d’une restauration ?

Commentaires

janea

Merci pour ce post très important. Combien de fois je me suis fait avoir après une pulpes que je croyais super et qui finalement, après plusieurs années me donnait une image apicale. Alors plus de cavit sur une pulpec?
Faut-il mettre un autre produit style IRM ou ciment-verre ionomere?
Faut-il prévoir une prothèse provisoire le jour de la pulpec? Et scellee avec quoi pour être étanche? Vos questions en amènent bien d.autres. Merci pour vos réponses.

mehdialthani

Dans l’article de l’ID n° 5 du 30 Janvier 2008 (Rubrique animée par les Dr Dominique Martin et Pierre Machtou) le Dr. Ely Mandel précise le rôle mineur que l’étanchéité coronaire joue dans le pronostic du traitement endodontique par rapport à la qualité de scellement de l’obturation canalaire.

Il ajoute que la santé des tissus péri-apicaux n’est pas assurée en présence d’une obturation canalaire inadéquate et la présence d’une restauration coronaire de bonne ou de mauvaise qualité ne e en rien change en rien le pronostic défavorable du traitement.

Ce n’est pas pour mettre de l’eau dans le moulin, mais c’était pour apporter un avis supplémentaire sur la question.

Il me semble également que l’étanchéité endodontique doit tenir compte d’un facteur important: la complexité endodontique et l’existence de canaux secondaires (apicaux ou latéraux) qu’il faudra obturer.

Cordialement et merci pour ce blog, que je trouve excellent en tant qu’étudiant.

carton

Voilà de la formation comme on l’aime: le sujet est traite de façon ouverte et donne les bibliographies. Qu’elle opportunité de pouvoir cliquer sur la référence en bas de post et d’y accéder directement. On avance vers le véritable partage d’informations au service des patients.
Pour tenter de répondre à vos questions qui sont les miennes et celles de tous les praticiens sans doute, je dirai que le plus important est sans doute l’étanchéité du système canalaire lui même. Mais comment savoir si cette étanchéité est au rendez vous? Et je ne sais pas répondre a votre question  » comment peut-on évaluer l’étanchéité d’une restaurations? » Quelles propositions pouvez vous nous faire. Merci pour ce post

antoinecarillon

Le postulat de tout ce débat est que l’obturation endodontique n’est pas étanche. J’ai au cours de mes trente ans d’exercice été stupéfait d’observer des obturations exposées à vents et marées salivaires sans sanction apicale. Qu’en déduire? Elles ne contenaient pas de gutta,étaient solubles aux solvants pour eugénates, mais présentaient une forte densité. Fort de ce constat, j’enrobe mes cônes de gutta dans un Eugénate ferme, quitte à observer plus de petits dépassements.
A l’occasion de forage canalaire pour ancrage radiculaire, l’usage de foret Torpan (c’était il y a longtemps) m’a excipé quelques cônes de gutta. Cela a cessé en utilisant le Sealite de Pierre Rolland aux vertus adhésives discutées mais cliniquement observables.
Enfin, un compactage type Mac Spadden de la gutta améliore encore cette étanchéité immédiate de la partie coronaire: par compactage bien sûr, mais aussi par l’échauffement qui accélére la prise du ciment.
J’ai donc un peu de mal à suivre le débat. D’autant plus qu’on ne dispose pas vraiment de technique étanche par dessus. Les collages sont discutés sur les parois canalaires (hors le Super Bond): il faut mordancer pour éliminer les traces d’eugénates et autres produits, mais on se prive des adhésifs automordançants dont je crois qu’ils sont meilleurs sur dentine (à vérifier). Malgré tout, la présence d’eugénol frais en fond de cavité empêche la polymérisation. Va-t-on cimenter au verre monomère avec la difficulté à retrouver nos entrées canalaires? Au passage, je voudrais dénoncer l’utilisation du ciment carboxylate en endocanalaire. Il crée de vraies catastrophes : descellement de tenons avec ou sans infiltration carieuse, fracture de racines attribuées à tort à l’usage de différents métaux ou à des tenons non proportionnés, et bien sûr lésions périapicales. J’ai cessé d’avoir ces échec il y a 15 ans en bannissant ce ciment.
En conclusion, rendons nos obturations canalaires plus étanches. Préférons un bon assemblage différé à un mauvais collage immédiat pour satisfaire une mode non prouvée. Même si çà fait vieux con… 🙁

spigola

excusez mon ignorance antoinecarillon, quel est l’effet des ciments carboxylates sûr les lésion apicale et la fragilité des racines, quel est le mécanisme impliqué?
merci

antoinecarillon

chère spinola, j’ai rapporté les observations répétées de mes échecs de scellement de tenons avec un ciment carboxylate (Durelon) accompagnées de fêlures de racine. Je n’ai pas la prétention d’expliquer scientifiquement le phénomène car je n’ai guère fréquenté les labos. Néanmoins, ces ciments ont la réputation d’être solubles. Leur dissolution progressive et la percolation microbienne en résultant constituent une hypothèse séduisante pour expliquer reprise de caries, fragilisation des parois, oxydation du métal qui apparaissait d’ailleurs comme recouvert d’une couche d’oxydes noirâtres, macroscopiquement comparable aux images qu’on nous montrent dans les oxydations galvaniques.
Cordialement

antoinecarillon

chère spigola, j’ai rapporté les observations répétées de mes échecs de scellement de tenons avec un ciment carboxylate (Durelon) accompagnées de fêlures de racine. Je n’ai pas la prétention d’expliquer scientifiquement le phénomène car je n’ai guère fréquenté les labos. Néanmoins, ces ciments ont la réputation d’être solubles. Leur dissolution progressive et la percolation microbienne en résultant constituent une hypothèse séduisante pour expliquer reprise de caries, fragilisation des parois, oxydation du métal qui apparaissait d’ailleurs comme recouvert d’une couche d’oxydes noirâtres, macroscopiquement comparable aux images qu’on nous montrent dans les oxydations galvaniques. Mes problèmes sont revenus à une norme acceptable du jour où j’ai remplacé le carboxylate par un CVI renforcé.
Cordialement

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