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Dépose d’un tenon anatomique coulé, à l’aide de la trousse de Gonon

Cet acte auquel nous sommes fréquemment confronté avant nos retraitements endodontiques impose au préalable une bonne information du patient, afin de lui expliquer :

  • le déroulement de la séance lui permettant d’appréhender avec moins de stress les sensations de vibration, de traction et les bruits.
  • que comme toute tentative de réintervention, l’échec est toujours possible

Stratégie de dépose

  1. Après retrait de la couronne, réduire l’ancrage corono-radiculaire en un tenon unitaire en regard de l’entrée canalaire par fraisage avec des fraises transmétal montées sur contre-angle multiplicateur et sous spray d’eau (parfois les vibrations du fraisage libèrent le tenon)
  2. A l’aide d’inserts ultra-sonores de descellement (ET PR, Actéon-Satélec ; Start-X n°4, Dentsply-Maillefer) à pleine puissance et sous spray d’eau tenter de libérer le tenon en déplaçant la pointe de l’insert de haut en bas et circonférentiellement au tenon. Passé 10 minutes sans succès abandonner cette technique ; ne jamais tenter de mobiliser latéralement le tenon avec une pince.
  3. Si les techniques de fraisage et ultra-sonores sont infructueuses, recourir à l’utilisation de la trousse de Gonon.

Principe : exercer une traction sur le tenon en prenant appui sur la dent, les rondelles métalliques et silicone permettent l’extraction dans l’axe de désinsertion (Machtou, 1993) avec 99,4% de succès sans fracture (Abbott, 2002).

Présentation

  • une pince extractrice,
  • 8 trépans de 4 diamètres différents,
  • 8 filières de diamètres correspondants à ceux des trépans,
  • des rondelles métalliques plates et concaves, des rondelles en silicone,
  • une fraise congé diamantée, un foret pointeur et un Peeso n°2 (à utiliser pour la dépose des tenons fibrés).

Protocole d’utilisation

    • transformation du tenon, il est réduit par fraisage pour obtenir une forme cylindrique de 2 mm de haut avec des parois les plus parallèles possibles et une pointe émoussée.
    • préparation calibrée du tenon à l’aide du trépan, toujours débuter par le trépan du diamètre le plus large. Lors du fraisage utiliser un lubrifiant et/ou le spray sur contre-angle bague bleue.
    • de la tête striée vers l’extrémité cylindrique de la filière, on assemble dans l’ordre une rondelle plate en laiton puis une en acier convexe (convexité vers la dent) et enfin la rondelle en silicone de diamètre adaptée à la dent.
    • vissage de la filière dans le sens anti-horaire jusqu’à venir en butée.
    • mise en place de l’extracteur, le mors inférieur prend appui sur la dent par l’intermédiaire des rondelles tandis que le mors supérieur exerce une traction sur la filière et par extension sur le tenon.
  • activation de l’extracteur en vissant lentement et régulièrement la molette, il est possible de placer un insert ultra-sonore au contact de la filière entre les deux mors de l’extracteur (action synergique à la traction). La molette peut être dévissée pour relâcher la tension à tout moment.
    Le descellement se traduit par un bruit sec et un brusque relâchement de la tension.
    Après avoir éliminé le ciment de scellement présent au fond du logement canalaire, il reste à réaliser le retraitement.

Cas particulier de l’inlay core à clavette

  • sectionner le bloc métallique en autant de pièces qu’il a de tenons.
  • afin de limiter le risque de créer une perforation du plancher, il est recommandé de réaliser cette section sous aides optiques. Les différents fragments seront déposés comme autant de tenons unitaires en appliquant la stratégie développée plus haut.
Quel est le rôle spécifique de chaque rondelle ?
Pourquoi avoir utilisé une filière bague bleue ?
Utilisez vous plus fréquemment la technique aux ultra-sons et si oui pourquoi ?

Comments

thierryk

Les risques de fractures sont en effet importants compte tenu des forces appliquées sur une racine fragilisée par un tenon , avec des composantes latérales parasites difficilement maîtrisable , le cas présenté a bien été mené, toutefois le patient doit être clairement informé d’un échec possible (rapport risque/bénéfice).
Pour répondre à Grillo, j’ai pratiqué des extractions-réimplantation après résection apicale exobuccale avec succès , il faut bien choisir les cas et pratiquer l’extraction dans l’axe vertical de la dent, le desmodonte cicatrise très bien ( cf études de Mandel et Vidick et bien sûr Andréasen…)

Laurent THERY

Super post !
C’est clair et explicite. Le rôle des rondelles c’est de faire un effet piston et ressort ? L’orientation de la convexité de la rondelle a t-elle son importance ?
Merci de ce post.

frisou

1)la rondelle permet une meilleure répartition des forces à la surface de la racine pour éviter une fracture,2) la bague bleue correspond au diamètre le plus voisin du pivot, 3) oui, elle permet de créer des fissures dans le ciment mais elle doit être accompagnée de l’action d’une fibre laser fine Nd:YAP avec surveillance thermique qui permet la déstruction péripherique du ciment autour du pivot, le patient et l’opérateur doivent porter des lunettes.

Laurent Arbona

Oui je rejoins votre point de vue « thierryk », l’information claire et complète du patient est le préalable à l’utilisation de la trousse de Gonon (comme pour tous nos actes), cela était mentionné dans les premières lignes du post.
C’est exact « frisou » la rondelle métallique plate et la convexe permettent une répartition sur la portion coronaire de la racine des forces de traction dans l’axe du tenon. La rondelle en silicone à un rôle de protection de la portion coronaire de la racine.L’ordre des rondelles et l’orientation de la convexe est essentiel.
Oui « la bague bleue correspond au diamètre la plus voisin du pivot » dans ce cas!. Une première tentative a été faite avec la filière verte car le trépan vert a été utilisé (conf photo), toutefois cela arrive parfois la filière s’est dissociée du tenon sous l’effet des forces de traction, j’ai utilisé alors la filière de diamètre inférieur et refais une tentative qui a été la bonne.C’est la raison pour laquelle il faut toujours débuter le calibrage du tenon avec le trépan ayant le plus gros diamètre (en cas d’échec d’autres tentatives sont possibles).
Oui vous faites bien d’utiliser en première intention la technique ultrasonores puis passé les 10 minutes sans succès avoir recours à l’extracteur de Gonon. Le sujet est traité de façon complète est illustrée dans la lecture conseillée de Cauris Couvrechel à la fin du post.
Concernant « la fibre laser fine Nd: YAP » je n’ai pas d’expérience ni d’avis, connaissez vous des articles qui décrivent la technique.
Merci à tous pour vos avis et vos remarques sur le post

fliper5656

Petits commentaires d’un vieil usager :
– l’ axe du tenon est à imaginer et à reproduire pour le fraisage initial du métal
– les ultra sons : un insert à amalgame ( sans eau ) vibré sur l’extrémité du tenon est assez efficace pour « casser » le ciment , surtout les anciens oxy p
– le « plateau » résiduel périphérique au tenon doit être abaissé , voire supprimé , pour éviter l’appui de la rondelle , outre le fait que la surface de « collage » restant est diminué , demandant ainsi moins d’efforts sur la dent .
– l’usage de vaseline n’est pas inutile lors de l’utilisation du trépan et de la filière ( à renouveler )
– + la pose de l’extracteur se fait dans l’axe de désinsertion ( mors perpendiculaire à cet axe ) mieux cela sera .A cet effet , l’usage de composite collé peut permettre de redresser cet axe .
– peut être que la mollette doit être dévissée après une tension prolongée , et rechargée en vaseline , avant de provoquer une nouvelle tension .
– avec un peu de chance , avec les vieux ciments , on arrive à dévisser un tenon sur deux au stade de la filière .

Laurent Arbona

Merci tous vos commentaires sont justes et pertinents, en ce qui concerne le dernier, je me permets une précision.
– dés qu’il s’agit d’un vrai tenon anatomique coulé il sera impossible de le dévisser (il n’est pas vissé et ne peut tourner car asymétrique et bloqué dans le canal).Par contre si c’est un tenon cylindrique ou cylindro-conique pur c’est à dire sans empreinte du canal alors oui lorsque la filière arrivera en butée sur la dentine une traction sera exercée sur le tenon. C’est je pense ce que vous vouliez dire.
Encore merci

fliper5656

ce que je voulais dire concerne l’effet de dévissage dû à la filière par la simple rotation induite sur un tenon non anatomique .
En fait , j’ai rencontré tellement peu de tenons anatomiques…

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