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Considérations mécaniques et biologiques lors de la restauration d’une molaire.

Nos traitements de l’organe dentaire sont confrontés à trois grandes familles d’échecs :

  • Echec biologique
  • échec mécanique
  • échec esthétique.

Au moment du choix d’une restauration, ces trois complications doivent nous orienter vers le traitement offrant le meilleur pronostic pour la dent durant la vie du patient.
Au travers d’une situation de tous les jours, posons-nous quelques questions …


Abordons ces deux problématiques séparément.

D’un point de vue mécanique

La littérature met en évidence, clairement, que la préservation des tissus sains influence positivement le pronostic de la dent, beaucoup plus que le matériau de restauration. Nous opterons donc pour une restauration partielle collée (ici un onlay en céramique, bien qu’un autre matériau, résine, or, pourrait donner aussi un résultat similaire)

D’un point de vue biologique

La pulpe est perdue, et il existe donc une communication entre l’extérieur du corps (la bouche) et l’intérieur du corps (le péri-apex). Le traitement endodontique va tenter de recréer une barrière étanche. Mais l’étanchéité coronaire de la restauration aura un rôle encore plus important. Quand la limite se situe dans l’espace biologique, il est très difficile de garantir cette étanchéité sur le long terme. Un scellement bien que moins exigeant qu’un collage ne compense pas le fait que la limite se situe en espace humide…

Fig 5. C’est à ce stade que se pose la question de la limite de la restauration. Nous pourrions opter pour une élongation coronaire ce qui n’est pas toujours évident sur les dents pluri-radiculées. Nous pourrions décider que la limite est une contre-indication au collage et décider d’une préparation périphérique suivie d’une couronne scellée. Cette préparation se ferait au détriment des structures saines de la dent, et l’impact en termes de pronostic mécanique serait important. De plus le fait de sceller n’améliore pas la situation de la limite. Au contraire l’intégralité de la limite se retrouve à proximité de l’espace biologique. Combien de temps faudra-t-il aux bactéries pour franchir les 15mm de scellement et coloniser l’endodonte ?

Fig 6. A ce stade nous décidons de gérer en direct cette « faiblesse » biologique que représente la limite mésiale. A l’aide de téflon, nous obtenons des conditions permettant un collage dans de bonnes conditions. La dentine est nettoyée, un système adhésif appliqué et un composite est mis en place. L’accès est direct et contrôlé. Ce joint collé doit pouvoir assurer dans le temps une meilleure étanchéité qu’un scellement du joint d’une couronne. De plus le scellement se ferait dans des conditions beaucoup moins fiables que celles offertes par le champ opératoire.

Discussion

Finalement que la dent soit dépulpée ou non, n’influe que peu sur le choix thérapeutique. Ce qui prime dans notre approche, c’est de préserver les tissus sains pour assurer par collage la meilleure résistance mécanique, et obtenir la meilleure étanchéité biologique. Cette étanchéité est représentée par la pulpe sur la dent vivante, et est assurée par un collage contrôlé avec un champ opératoire maitrisé sur cette dent dépulpée.

  • On pose souvent comme limite au collage, l’obtention de l’étanchéité. Mais un scellement dans une situation humide peut elle assurer un bon pronostic à long terme ?
  • Si nous sommes capable d’obtenir un champ opératoire propre au moment du traitement endodontique, n’est ce pas le meilleur moment pour réaliser une étanchéité de l’endodonte par collage et rétablir une limite prothétique supra gingivale ?

Commentaires

caith

bonjour,si je vois bien ,du composite est placé sur le teflon donc en surépaisseur au niveau de la concavité de la face mesiale et la marge sera un peu plus coronaire.Il me semble qu’un vrai matricage + coin est la condition pour s’affranchir d ‘une élongation coronaire.

Olivier GUASTALLA

Bonjour,
dans cette situation précise, l’étanchéité a été difficile à obtenir. Je n’ai pas voulu placer en plus une matrice qui aurait guidé le matériaux, mais aurait aussi pu provoquer la perte d’étanchéité. Bien sur si on peut avoir, étanchéité et matrice c’est mieux. Le surcontour de composite qui en résulte en mésial à été régularisé à la fraise flamme grain fin aprés dépose de la digue au moment de la préparation pour onlay. Ce qui permet d’avoir une marge nette et régulière.

Cauris Couvrechel

Bonjour Olivier, ton cas est magnifique ca fait rêver. L isolation est parfaite l’intégration esthetique de l onlay est superbe. Pour ma part j’ai une question: pourquoi tu as realisé un onlay et pas une restauration directe en deux temps avec bien sur une remonte de marge initiale. Et Pourquoi avoir enlever l amalgame. Donc en résumé qu est ce qui justifie scientifiquement la restauration directe ou indirecte sur la dent dépulpé et pourquoi pas une cohabitation entre une ancienne restauration pas bio machin et une réparation de la dent a minima. Encore félicitations pour ton post.

Olivier GUASTALLA

Merci, pour la critique constructive.
Dés qu’il y a perte d’une cuspide, je privilégie la restauration céramique. Plus perenne dans le temps d’un point de vue mécanique et usure. Pour l’amalgame, l’occasion était d’aller voir dessous, et d’englober l’ensemble dans l’esthétique de la restauration.

Cauris Couvrechel

Alors même constructive c est pas une critique. C est une propre interrogation que je te soumets.
Clairement la solution ceramique impose une méthode indirecte.
Mais pour le choix entre composite et ceramique. C est malheureusement un choix difficile si on regarde les études. Ce qui est sur c est qu en ceramique dans le temps ca continue à flatter nos yeux. Mais tu parles de pérennité pour la dent ou pour la restauration dans ce cas. De plus on a qu une cuspide de reconstruite donc en terme de stabilité occlusale on aurait pu penser l assurer avec les 3 autres cuspides naturelles. Donc tu parles peut être de l’usure du point de contact. Question usure les revues de littérature reste ouverte sur l interet et les avantages de la ceramique vs composite, même si nous on trouve que ça vieillit mieux esthétiquement. Ça serait intéressant qu il y ai un post sur le choix entre ceramique et compo sur dent dépulpée peut être que tu peux nous détailler ton arbre décisionnel sauf si la ceramique est un choix systématique et pourquoi pas.
L un des grands avantages du composite direct c est tout de même sont coût à deux jours de la sortie de la Grèce de la zone euro.;)
La principale cause d échec n est pas forcément l usure ou la fracture mais plutôt la reprise de carie. Peut être que dans ce cas l indirect apporte un atout? Pas sur selon l étude de Fennis. Le facteur déterminant n est peut être pas le matériaux mais plus l opérateur ou le patient.
Je trouve ça rageant en tout cas de nepas savoir répondre a cette question : » est ce qu on se complique pas la vie, qu on augmente pas les coûts, qu on engorge pas notre emploi du temps pour rien » et que si une rac partielle vaut souvent mieux qu une couronne , peut être des compo direct serait parfois aussi bien que rac ceramique indirecte »
Amicalement

J Mech Behav Biomed Mater, 2015 vol. 50 pp. 13-22
Marginal quality and wear of extended posterior resin composite restorations: Eight-year results in vivo
Krämer, N; Küssner, P; Motmaen, I; Köhl, M; Wöstmann, B; Frankenberger, R

J Evid Based Dent Pract, 2010 vol. 10(1) pp. 30-1
The longevity of direct and indirect posterior restorations is uncertain and may be affected by a number of dentist-, patient-, and material-related factors
Goldstein, GR
Le
J. Dent. Res., 2014 vol. 93(1) pp. 36-41

Randomized control trial of composite cuspal restorations: five-year results.

Fennis, WM; Kuijs, RH; Roeters, FJ; Creugers, NH; Kreulen, CM

François BRONNEC

La gestion de l’étanchéité de la marge proximale dans le cas d’une lésion carieuse profonde est parfaitement illustrée ici (aussi bien pendant le traitement endodontique, en conservant la dentine altérée ; que lors de la remontée de marge, en complétant le curetage et en faisant le choix de ne pas « matricer » (l’insertion du coin de bois provoquant quasi inéluctablement une remontée de fluide))
Comment as tu « géré » la gencive qui était inflammatoire et recouvrait partiellement la dentine initialement ? Eviction à la fraise + bistouri électrique ?
Quel système adhésif préconises-tu dans ce cas où tu t’adresses essentiellement à un substrat dentinaire et où l’isolation est difficile (SAM, MR2, MR3)?
Quel type de composite pour cette cavité avec une configuration défavorable (photopolymérisable, dual, chémo- pur)?

Olivier GUASTALLA

Salut François,
la gencive à été retirée lors du RDV d’urgence avec une fraise boule, et avant la mise en place du pansement.
Pour ce genre de collage, je pense que le meilleur choix est un MR3, dans les premières générations (optibond FL) mais avec un protocole plus long, et plus rigoureux, ou un SAM. J’utilise actuellement le Futura Bond DC, qui est un self etching à prise dual. Un seul adhésif pour faire les restaurations directes, indirectes (collée au compo photo) et les reconstructions corono radiculaires.
Quand au composite, difficile de choisir. Aucun consensus ne se dégage. Je serais tenter d’utiliser un composite dual, le même que pour une reconstruction coronoradiculaire, avec une polymérisation très douce.

François BRONNEC

Le Futura Bond DC (VOCO) est un SAM1
Est-il possible de mordancer la dentine avec ce produit (ce qui permettrait d’éliminer l’eugénol libre résiduel des parois de la cavité après l’obturation endo)? Il me semble que le fabricant le propose …
Ce produit est-il compatible avec toutes les résines composites (y compris celles à mode de polymérisation Dual et de toute marque)?

Olivier GUASTALLA

C’est un SAM 1 mais avec deux composant a mélanger avant application (Version Popup). Il n’est pas recommandé de mordancer la dentine avec les SAM. De plus je n’utilise plus d’Eugenol ;). Quand je n’ai que de la dentine je ne mordance pas. Bien laisser agir par contre l’adhésif avec la dentine…
Les SAM de toute façon doivent être utilisés avec prudence avec les composites dual. En effet l’acidité contenue en surface (couche inhibée par l’oxygène) rentre en compétition avec l’acide du composite dans sa réaction de prise (réaction acide base). On contourne le problème en rendant les adhésifs et composite dual (comme le futurabond dc). Mais d’une manière générale je préfère utiliser le plus possible des composite photo pour le collage et la restauration (Collage facette, Onlay et compo direct…).

raphfake

Bonjour
Comment passez vous de la fig 1 à la fig 2 ?
Eviction de l’excès de gencive à la fraise boule ou au bistouris électrique puis matricage (toflemir) et CVI?
Merci

Olivier GUASTALLA

Figure 1, c’est pris lors d’un RDV en urgence. Anesthésie (Quick Sleeper), ouverture de la chambre pulpaire à la fraise boule, et avec cette même fraise éviction de la gencive hypertrophiée au niveau mésial. Mise en place d’un coton imbibé d’hypochlorite, et pansement de type cavit…. nous voilà à la figure 2, le jour programmé pour l’endo puis reconstruction.
Il est à noté, qu’il est important pour le pronostic endodontique que l’étanchéité canalaire et coronaire soient réalisées dans le même temps clinique sous digue….

Cauris Couvrechel

Olivier,
Tu as parlé du Futura bond DC de chez VOCO. C’est a priori un self etch (SAM1) mais de la nouvelle famille des Universal (comme le Scotchbond Universal de 3M pour en citer au moins deux). Je veux bien avoir ton avis sur l’utilisation de ces adhésifs un peu jeune sur le marché et dont les craintes qu’on pourrait avoir c’est la longévité de leur étanchéité (dont tu soulignes l’importance endodontique dans ton post). En effet quelles sont les avancées technologiques qui permettent de redonner une lettre de noblesses à ces adhésifs SAM1 (alors que l’étanchéité dans le temps des SAM 1 parait être le point faible)? n’est ce pas juste un vieux vin dans une nouvelle bouteille « CHEN 2015 »? Est ce vraiment une évolution générationnelle ou alors une catégorie ou toute les évolutions (Ph différent, nouveaux monomères fonctionnelles , relarguage de fluor) sont regroupées dans une appellation marketing? Qd l’isolation est aussi sublime que dans ton cas, n’est il pas plus sur d’utiliser un MR3 ou au moins un SAM2? Pourrait on avoir des précisions sur les avantages cliniques vs inconvénients / avantages chimiques de ces adhésifs polyvalents? Si toi ou quelqu’un peu éclairer le sujet?

Cauris Couvrechel

Remoi,
désolé, j’ai fais une grosse erreur, le futura DC de chez VOCO n’est pas un universal (l’universal étant le Futura U ). Sur la brochure en anglais il parle d’universal pour qualifier le mode de prise chemo ou photo.
Cependant mes questions sur les systemes Universal sont encore d’actualité, pour ceux qui voudraient bien nous éclairer.
Et je reviens donc sur l’intérêt d’un SAM1 qui pose des problèmes de stabilité dans le temps en terme d’étanchéité versus c’est vrai un indéniable avantage clinique.

271192ndg

bonjour aux internautes
merci pour ce post très instructif, qui me donne encore un truc supplémentaire pour garantir l’étanchéité avec la digue avec le téflon. J’ai tendance à utiliser les coins en plastiques ( ultradent de couleur) et les matrices et une ligature avec de satin floss ( oral B) pour remonter une marche en composite, comme le préconise aussi David Gerdolle
je m’y mets dès le prochain cas.

Laurent ARBONA

Merci pour ce beau cas qui fait débat, c’était votre souhait et le but me semble atteint, les échanges sont instructifs.
Voici mes doutes et questions:
Je suis un peu inquiet face à cette « mode du collage » et surtout ces remontées de marges au composite.
Certes comme très bien illustré dans votre cas, l’étanchéité lors du collage est bien réelle mais le collage cervical est exclusivement sur de la dentine !
Quel sera la résistance de ce collage exposé aux fluides car dans l’espace biologique ?
Quel est le recul de ces « remontées de marges » ?
Serait il possible d’avoir une ou plusieurs radiographies pré-opératoires (orthogonale et bite-wing) et une post-op ? (elles me permettrait de réfléchir au traitement que j’aurai proposé)
L’élongation coronaire n’expose pas systématiquement la furcation mais certes augmente les coûts !
Elle n’impose pas d’avoir recours ensuite à une restauration périphérique scellée, mais peut vous affranchir de ce compromis incertain que représente à mes yeux la « remontée de marge » au composite.
Bravo pour ce cas qui fait débats et merci d’avance pour vos réponses

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