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Cas clinique #3 – Partie 2

Réponse d’expert

Cette série de posts sur la concordance des scripts vous est proposée en partenariat avec Endo Académie.

Voici la réponse au post précédent.

La proximité des apex d’une molaire maxillaire et du sinus peut expliquer de nombreuses sinusites d’origine endodontique.

En l’absence d’os entre le foramen et la membrane sinusienne, les bactéries se retrouvent au contact direct de la cavité antrale du sinus maxillaire.

En réaction à une infection endodontique, l’organisme répond par une réaction inflammatoire. En présence d’os alvéolaire, cela aboutit à une parodontite profonde (inflammation du parodonte) appelée parodontite apicale.

En l’absence d’os, comme dans le cas des dents dites « antrales », la réaction inflammatoire va être beaucoup plus envahissante et provoquer une prolifération anormale d’un tissu de défense au sein du sinus. Au fur et à mesure de cette progression, le sinus se comble et la diminution, voire l’arrêt de l’aération, conduit à une pathologie appelée sinusite.

Ces sinusites en relation avec une dent sont bien entendu unilatérales ; contrairement aux autres causes de sinusite (allergique par exemple), pour lesquelles il n’y a pas de sélection d’une cavité par rapport à l’autre, et qui conduisent à des sinusites bilatérales.

En présence de sinusite unilatérale, résistante aux traitements conventionnels, il n’est pas rare que les ORL conseillent une recherche d’un foyer infectieux dentaire.

Dans ce cas-ci, la présence d’une lésion apicale sur les racines de cette seconde molaire a justifié, dans un premier temps, un retraitement par voie orthograde (fig. 1).

Malgré les difficultés anatomiques endodontiques (canal unique), la désinfection et l’obturation ont été réalisées dans la limite du possible et le respect des standards biologiques et techniques (fig. 2).

Le contrôle à 12 mois montre l’inefficacité du traitement réalisé (fig. 3).

La dent n’a pas été restaurée sur le plan fonctionnel, mais l’étanchéité est assurée par un inlay-core scellé.

À cause de la non-évolution de l’image radiographique, et la persistance de la symptomatologie clinique, une réintervention est nécessaire ; mais chaque option thérapeutique présente des inconvénients.

  • Le retraitement par voie orthograde. Peut-on améliorer le traitement existant ? Étant l’auteur de la première intervention, on reste conscient des limites techniques que cette anatomie impose. Néanmoins, on note que l’obturation du système endodontique est loin d’être optimale et que l’échec est probablement lié à un défaut d’étanchéité apicale.
  • Une intervention par voie retrograde. Pour améliorer la qualité de l’obturation, c’est la voie d’abord idéale. En revanche, la localisation de la dent (deuxième molaire maxillaire) rend difficile l’accès, et cette difficulté technique risque de compromettre la qualité du résultat.

Pour cette raison, il a été décidé de faire l’obturation canalaire a retro après extraction et réimplantation intentionnelle.

Techniquement, il s’agit d’extraire la dent, de procéder à l’obturation a retro après légère résection, et de remettre la dent dans son alvéole avant de la stabiliser par une suture suspendue.

Cette technique opératoire est peu connue, et rend pourtant de grands services pour la gestion des dents dont les accès opératoires sont un peu compliqués.

Pour qu’elle soit menée à bien, certains critères sont à respecter :

  • L’anatomie radiculaire doit permettre une extraction et une remise en place de la dent dans son alvéole sans encombre. Préférer les dents coniques, à racines fusionnées.
  • Le temps extraoral doit être le plus court possible (< 8 minutes). Ceci impose donc une organisation du plateau technique en amont de l’intervention.
  • La racine ne doit jamais être manipulée avec les doigts ou un instrument. Elle sera maintenue pendant tout le traitement dans une compresse humidifiée avec du sérum physiologique chauffé à 37 degrés, ou idéalement avec une solution isotonique de conservation tissulaire.
  • L’extraction doit être la plus atraumatique possible, en évitant tout mouvement de luxation latérale qui comprimerait la racine sur la paroi osseuse et risquerait de provoquer des lésions sur le cément.
  • Au moment de la remise en place de la dent, le caillot sanguin peut être éliminé par un simple rinçage. Il faut éviter d’abimer les parois osseuses avec une curette.
  • La suture en croix, sur la face occlusale de la dent, doit permettre une stabilisation et éviter son extrusion. Elle ne doit pas non plus provoquer de compression de la dent dans son alvéole.

Le procédé est finalement maitrisable par tout praticien faisant régulièrement de la chirurgie. Contrairement aux apparences, elle est plus facile à mettre en œuvre que la plus conventionnelle endodontie chirurgicale.

Cependant, les indications restent limitées à cause des impératifs anatomiques de la dent concernée.

    Merci au Dr François BRONNEC pour ses conseils et son initiation à la réalisation de cette technique.

Commentaires

Laurent ARBONA

Super Dr Bronnec ;-)) merci pour ce cas clinique et les informations claires et pratiques sur la procédure de réimplantation intentionnelle

ghislain

Bonjour. je l’ai fait sur une 17 qui présentait un kyste monstrueux il y 7 ans et la dent est toujours sur arcade et je peux vous dire que j’ai cureté !

massmolaire

Merci Dr Simon pour cette description très interessante et très surprenante.
J’ai deux questions supplémentaires :
– faut-il éviter de cureter l’alvéole?
– après combien de temps de cicatrisation peut-on envisager une coiffe prothétique?

toniodaft

Merci pour ce cas très intéressant qui ne me serait jamais venu à l’esprit.
Avec quoi avez-vous obturé à rétro? A la Biodentine?

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