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Antibioprophylaxie systématique pour prévenir le développement d’une endocardite infectieuse

Doit-on envisager une antibioprophylaxie chez tous les patients atteints de « souffle au cœur »?

Qu’est-ce que l’endocardite infectieuse?

L’endocardite infectieuse (EI) est une inflammation de l’endocarde et de ses structures (valves) le plus souvent d’origine infectieuse. En général, elle se déclare suite à une greffe bactérienne sur un endothélium lésé provoquée par une bactériémie. Il est classique de distinguer les endocardites selon leur localisation. Les EI sur valves natives du cœur gauche sont favorisées par l’existence d’une cardiopathie congénitale cyanogène, d’une séquelle de rhumatisme articulaire aigu ou d’une valvulopathie préexistante, la plus fréquente étant le prolapsus valvulaire mitral. Les EI sur prothèse valvulaire atteignent les valves mitrale et/ou aortique et peuvent être précoces ou tardives. Les EI du cœur droit sont minoritaires et affectent le plus souvent les usagers de drogue par voie intra-veineuse. C’est alors la valve tricuspide qui est majoritairement touchée.
L’endothélium cardiaque sain est normalement résistant à la colonisation bactérienne mais toute lésion ou matériel étranger favorise l’adhésion bactérienne en perturbant l’hémodynamisme. Ainsi, les EI résultent de la colonisation par des bactéries circulantes d’une végétation fibrinoplaquettaire initialement stérile (1)
L’incidence annuelle des EI en France est stable depuis une trentaine d’années (environ 1300 cas par an) mais cette stabilité masque des modifications importantes des caractéristiques des patients atteints d’EI. Un vieillissement de la population est constaté et en conséquence la part de patients avec des comorbidités lourdes aussi ; le nombre d’EI survenant chez des patients avec « cœur sain », c’est à dire sans pathologie valvulaire connue, a nettement augmenté. De plus, sur le plan microbiologique, les streptocoques oraux sont de moins en moins impliqués dans la pathogenèse des EI al au contraire des staphylocoques, germes beaucoup plus rares en bouche (2).
Si l’incidence de l’EI est relativement faible en France, son pronostic reste sombre puisque le taux de mortalité pendant le traitement à l’hôpital est de 20% alors qu’une mortalité à 5 ans de l’ordre de 40% est observée (2).

Qu’entend-on par souffle au cœur ?

Un souffle au cœur, est un bruit supplémentaire et anormal perçu à l’auscultation cardiaque. Il témoigne de l’existence de turbulences hémodynamique au travers d’une valve ou d’une cloison intra-cardiaque sans préjuger d’une pathologie sous-jacente. Autrement dit, un souffle cardiaque n’est qu’un symptôme. Il faut distinguer les souffles organiques, liés à une lésion anatomique, des souffles anorganiques (ou fonctionnels ou « innocents ») qui traduisent le plus souvent une augmentation du débit cardiaque, le cœur étant par ailleurs tout à fait normal sur le plan morphologique et fonctionnel. Les souffles cardiaques sont donc d’étiologies très diverses. Un très faible nombre est révélateur d’une pathologie cardiaque à haut risque d’EI et le recours à un avis médical est indispensable pour clarifier la situation de tout patient déclarant un souffle cardiaque.

Qu’est-ce qu’une antibioprophylaxie ?

Une antibioprophylaxie est une administration d’antibiotique dont le but est d’empêcher le développement d’une infection en prévision d’un risque déterminé. Elle s’oppose à l’antibiothérapie curative qui est destinée à combattre une infection déjà installée.
Le principe de l’antibioprophylaxie de l’EI fut proposé sur la base d’observations cliniques, au début du 20ième siècle. La systématisation de ces mesures préventives fait aujourd’hui débat. En effet, à ce jour, aucune preuve scientifique formelle de l’efficacité de l’antibioprophylaxie de l’EI n’existe (3). La responsabilité des procédures bucco-dentaires dans la genèse de l’EI est remise en cause par les résultats divergents des études cas-témoins (4, 5, 6). Les gestes du quotidien tels que le brossage et la mastication pourraient engendrer des bactériémies « spontanées » beaucoup plus fréquentes que les bactériémies provoquées par des gestes médico-chirurgicaux occasionnels. Elles pourraient ainsi être à l’origine de la plupart des EI (7, 8, 9). De plus, le risque de développer une EI après un acte buccodentaire invasif n’ayant pas fait l’objet d’une antibioprophylaxie est extrêmement faible : 1/46 000. Une quantité importante d’antibiotique serait donc nécessaire pour prévenir un seul cas d’EI (10). Pour les experts britanniques du National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE), la prophylaxie antibiotique de l’EI lors des gestes dentaires pourrait même entraîner un plus grand nombre de décès que la stratégie sans prophylaxie antibiotique (11). Enfin et surtout, il semble que l’antibioprophylaxie ne soit pas le seul moyen de prévenir une EI. Le maintien d’un état bucco-dentaire sain et d’une hygiène orale stricte réduiraient significativement l’incidence des bactériémies quotidiennes (7, 12, 13).
A l’heure actuelle, la plus grande partie des sociétés scientifiques compétentes (American Heart Association, European Society of Cardiology, Agence Nationale de Sécurité du Médicament (14), …) s’accordent sur les points suivants :

  • il n’est pas démontré qu’une antibioprophylaxie intensive soit de nature à diminuer la prévalence de l’endocardite infectieuse.
  • les indications d’antibioprophylaxie doivent être réduites par rapport aux précédentes recommandations.
  • l’antibioprophylaxie doit être ciblée uniquement sur les populations à haut risque d’endocardite infectieuse (annexe 1) chez lesquels un geste déclenchant une bactériémie significative est envisagé. Les actes endodontiques à risque sont détaillés en annexe 2. (à l’exception notable des britanniques du NICE).
  • une bonne hygiène orale et un suivi régulier sont de nature à prévenir l’endocardite infectieuse.

Le schéma d’administration préconisée pour l’antibiothérapie prophylactique est détaillé en annexe 3.

Ces modifications apportées par ces nouvelles recommandations semblent pertinentes puisque depuis leur mise en œuvre aucune augmentation de l’incidence des EI n’a été constatée (2, 15) mais le recul est peut-être encore insuffisant pour conclure avec certitude. C’est aussi pour cette raison que leur respect s’impose à tous.

En conclusion : En attendant de mieux pouvoir documenter sur le plan scientifique le bénéfice ou non de l’antibioprophylaxie de l’EI chez les patients à haut risque lors de gestes bactériémiques, il convient de respecter au plus près les recommandations de bonne pratique en la matière. Ce faisant, corrélé à l’incidence annuelle de l’EI, ce respect devrait fournir un argument de poids sur le bénéfice réel de l’antibioprophylaxie de l’EI dans ce cadre.

Pourquoi les recommandations concernant l’endocardite ont-elles évoluées récemment ?

Annexes


Annexe 1

Annexe 1 : Les cardiopathies à haut risque d’endocardite infectieuse sont (selon AFSSAPS 2011)

  • Prothèse valvulaire (mécanique ou bioprothèse) ou matériel étranger pour une chirurgie valvulaire conservatrice (anneau prothétique…).
  • Antécédent d’endocardite infectieuse.
  • Cardiopathie congénitale cyanogène :
    • non opérée ou dérivation chirurgicale pulmonaire-systémique,
    • opérée, mais présentant un shunt résiduel,
    • opérée avec mise en place d’un matériel prothétique par voie chirurgicale ou transcutanée, sans fuite résiduelle, seulement dans les 6 mois suivant la mise en place,
    • opérée avec mise en place d’un matériel prothétique par voie chirurgicale ou transcutanée avec shunt résiduel.


Annexe 2

Annexe 2 : actes endodontiques possibles et contre indications chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse :
Seul le traitement des pulpes vivantes est possible dans les limites suivantes :

  • Traitement sous antibioprophylaxie
  • Asepsie stricte : digue étanche obligatoire
  • Séance unique
  • Endodonte totalement accessible (dents monoradiculées et à la rigueur première prémolaire si les deux canaux sont accessibles)

Les actes suivants sont contre indiqués chez les patients à haut risque d’endocardite :

  • Traitement des dents à pulpes non vitales
  • Retraitement endodontique orthograde
  • Chirurgie endodontique
  • Anesthésie intra-ligamentaire
  • l’allongement de la couronne clinique en vue de la mise en place du champ opératoire


Annexe 3

Annexe 3- Schémas d’administration préconisée pour l’antibiothérapie prophylactique d’après AFSSAPS 2011
Prise unique dans l’heure qui précède l’intervention

Situation Antibiotique Adulte
Posologies quotidiennes établies pour un adulte à la fonction rénale normale
Enfant
Posologies quotidiennes établies pour un enfant à la fonction rénale normale, sans dépasser la dose adulte
Sans allergie aux pénicillines Amoxicilline  2 g – v.o. ou i.v.  50 mg/kg – v.o.oui.v. 
En cas d’allergie aux pénicillines  Clindamycine  600 mg – v.o. ou i.v.  20 mg/kg – v.o.† ou i.v 

v.o. : voie orale.
i.v. : voie intraveineuse, lorsque la voie orale n’est pas possible.
† : du fait de sa présentation pharmaceutique disponible pour la voie orale, la clindamycine est recommandée chez l’enfant à partir de 6 ans (prise de gélule ou comprimé contre-indiquéechez l’enfant de moins de 6 ans par risque de fausse route). La clindamycine peut être utilisée par voie intraveineuse chez l’enfant à partir de 3 ans.



Commentaires

peter187

salut alexis,
c’est pierre allard de nouméa.
tout d’abord merci pour ton article très clair.
je bosse en libéral mais aussi au CHT, donc je suis en première ligne.
ce qui est très frustrant pour moi c’est que les cardio ici t’expliquent que vu le taux de RAA chez les « locaux » et la virulence des germes ici; les recommandations « françaises » ne tiennent pas donc je jongle un peu entre les 2 comme je peux!

Alexis GAUDIN

Le dialogue est parfois difficile entre discipline médicale…Les données « actuelles, avérés » de la « science » ne sont pas françaises mais internationales (américaine, anglaises, européennes…) Une piste de discussion ?
PS : tu dois avoir un bon niveau en kite maintenant !

peter187

je suis plutôt trail à fond et surf en ce moment.le kite ici c’est « has been »..
plus sérieusement;
pour les données, je suis tt a fait d’accord ac toi!de plus il me semble que dans certain pays anglo saxons, il ne font meme plus d’ATBprophylaxie!
par contre pr ce qui est des actes permis ou non
je fais en fait bcp d’assainissement avant evasan en australie pour chir valvulaire.J’essaye (malgré les cardios) de m’en tenir aux nouvelles recommandations pour les antibios.
par contre pr ce qui est des actes permis ou non…il n’y pas eu d’évolutions à ce que je sais?

malbosc

Bonjour,
merci pour ce post clair, didactique et argumenté scientifiquement (hélas la bibliographie indexée dans le texte n’est pas arrivée jusqu’à la fin du post…)
Question: concernant les patients à haut risque, quelle marge de manoeuvre pour l’assainissement prophylactique ou parodontal? peut on envisager un détartrage surfaçage radiculaire (poches supérieures à 5 mm mais non terminales) non chirurgical?

Alexis GAUDIN

Pour Peter187,
– il y a évolution dans la définition du groupe à « haut risque ». En ce qui concerne les actes il n’y a pas d’évolutions : les actes permis sont les mêmes dans les mêmes conditions. Chez tous les autres patients il n’y a pas de restrictions d’actes (cela change donc beaucoup pour un patient présentant par exemple un rétrécissement aortique).
Pour malbosc,
la chirurgie parodontale est contre-indiquée, ainsi que l’apport de matériau de comblement. Un assainissement non chirurgical peut être envisagé sous antibioprophylaxie. Un livret sur les risques médicaux devrait être réédité pour l’ADF concernant les risques médicaux et l’Odontologie.

hodina

Bonjour a tous.
Il est vrai que le RAA que l on trouve en nouvelle calédoniens, a wallis, Futuna pose des problèmes concernant l antibioprophylaxie…..
Ou posait des problèmes, car si j’ai bien compris, il n est plus nécessaire de faire une antibioprophylaxie pour les RAA mais pour les patients ayant déjà fait une EI et pour les porteurs de valves prothétiques.
Pour se déculpabiliser, il a été démontré qu il y avait autant de bactériémie lors d un brossage dentaire que lors d un détartrage.
Les patients a risque ne prennent pas tous les jours des ATB et …..dans les dom tom, la brosse a dent …..passe après le bingo ;))))
Mais bon, quand on a un acte sanglant a faire du type assainissement parodontal, c est vrai qu on n est pas tranquille et que l ATB nous rassure.

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