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À propos d’une volumineuse lésion #1

Introduction

Un patient consulte pour une symptomatologie à la palpation digitale alvéolaire en regard des incisives mandibulaires. Il apporte avec lui le résultat d’un examen d’imagerie tomographique qui lui a été prescrit par son dentiste. (Figures 1, 2, 3 et 4).

L’examen clinique ne révèle rien de particulier si ce n’est une usure des bords libres des quatre incisives, l’interrogatoire rapporte une notion d’onychophagie mais aucun antécédent de traumatisme alvéolo-dentaire connu. La palpation du fond du vestibule est légèrement sensible sans tuméfaction ni déformation osseuse. Le test de sensibilité pulpaire thermique au froid donne une réponse positive au niveau des dents n°42, 31 et 32, et une réponse négative au niveau de la dent n°41. Un test électrique confirme ces résultats. Les clichés radiographiques des 3 dents selon différentes incidences montrent une image radioclaire étendue aux apex des dents n°41 à 31, avec des signes de résorption apicale des dents n°41 et 42 (Figure 5, 6 et 7).

  • Quel est votre diagnostic ?
  • L’examen d’imagerie tomographique vous semble t-il justifié ?
  • Quel plan de traitement envisagez-vous avec le patient ?

Commentaires

zorg

1) kyste apico dentaire sur nécrose de 41 suite à un trauma
2) Examen tomo justifié pour connaitre l’étendue et l’implication sur les dents voisines ainsi que la voie d’abord exacte si on choisit un traitement chirurgical
3.1) Version joueur: stimulation à l’hydroxyde de calcium jusqu’à résorption de la lésion par traitement radiculaire de la 41
3.2) Version chirurgicale: traitement radiculaire des 31 et 41 puis curetage par abord vestibulaire après incision de 33 à 43 en fond de vestibule. Complément par petite résection apicale si nécessaire pour être sûr de ne pas en laisser en lingual derrière les racines. Les obtu sont faites de préférence en préop, mais si les AB donnés une semaine avant ne permettent pas l’assèchement des canaux à cause du pu qui remonte on peut les faire en perop.

François BRONNEC

Le diagnostic d’un kyste apical repose sur le résultat d’un examen anatomopathologique de la lésion, ce qui suppose la réalisation d’une chirurgie pour la prélever … C’est donc trop tôt pour l’affirmer 🙂
En l’état, on peut proposer un diagnostic de lésion inflammatoire périapicale en relation avec une infection canalaire de la dent n°41. La cause de la nécrose est vraisemblablement d’origine traumatique, vous avez raison !
Pourquoi traiter la dent n°31 (dans la proposition chirurgicale) ?

zorg

Effectivement, mais si c’est autre chose je veux bien payer le restau 🙂
Concernant la 31, il y a une probabilité élevée que lors du curetage, la lésion soit adhérente dans la zone des apex et que l’on lèse le paquet vasculo nerveux. Mais là aussi on peut être joueur…

François BRONNEC

Le risque de l’abord chirurgical d’emblée est en effet d’entrainer une section du paquet vasculo-nerveux de la/des dent(s) voisine(s) lors du curetage,
cela est-il gênant ? Quel sont les risques selon vous ?

zorg

Par ailleurs pour la première remarque, c’est vous qui avez posé la question « quel est votre diagnostic ». J’ai donc donné mon diagnostic, pas LE diagnostic :))

zorg

Cela dépend de votre définition de « gênant »: la section du paquet vasculo nerveux de la 31 entraînera sa nécrose secondairement et empêchera la guérison de la lésion même si la lésion initiale est curetée correctement et il y aura récidive de la symptomatologie dans l’année.
Si vous entendez « risques » au sens courant, je viens de répondre, si vous l’entendez au sens probabiliste mon estimation (personnelle qui n’engage que moi et qui n’est pas appuyée par une étude scientifiquement recevable mais uniquement sur mon expérience) est à la louche de 80%.

François BRONNEC

L’information du patient doit être claire, loyale et adaptée à son niveau de compréhension. Dans le cas présenté, il conviendrait de lui exposer, les différents traitements envisagés/envisageables avec leurs objectifs, les résultats espérés et les risques attendus. Le principe d’autonomie du patient et de sa liberté de choix est au cœur de la problématique de la décision médicale, même si nous sommes « détenteur » du « savoir » médical.
Une intervention chirurgicale de première intention risquerait d’entraîner des complications pulpaires des dents adjacentes (section du paquet vasculo-nerveux), avec un risque non-mesurable de nécrose et éventuellement d’infection secondaire de ces dents. Le traitement endodontique de la seule dent causale permettrait en cas de succès de guérir totalement la pathologie…. Expliquée en ces termes quel sera la décision du patient ..?

drdadou

Traitement endo conventionnel de la dent causale en première intention. Je ne vois pas ce qui pourrait justifier la chirurgie en première intention. De volumineuses lésions peuvent guérir sans abord chirurgical, cf l’article de Stéphane Simon dans le dernier numéro de Titane par exemple.

zorg

« De volumineuses lésions peuvent guérir sans abord chirurgical »: ou pas
« Je ne vois pas ce qui pourrait justifier la chirurgie en première intention »: le choix du patient?

François BRONNEC

Le choix du patient est en effet l’élément décisif dans le décision thérapeutique, après avoir proposé les différentes alternatives thérapeutiques ….

rene

Francois
Je ne suis pas d’accord avec toi quand tu dis : « le choix du patient est en effet l’élément décisif  »

Je suis d’accord avec les autres pour dire
En 1 ère intention : endo 41
Ensuite si ca ne guérit pas : chirurgie 41

Le patient doit être informé mais il n’a pas les compétences pour prendre la décision appropriée

Apres si le patient est adressé à un endodontiste , il aura une endo
S’il va voir un chirurgien………

Rene

zorg

Normalement le patient est adressé au spécialiste, c’est donc son dentiste qui va « l’éclairer » et l’orienter si nécessaire en fonction du choix. Alors après effectivement l’endo peut dire « non, c’est chirurgical » et le chir « non, c’est endodontique », mais dans ce cas n’est ce pas au détriment de la crédibilité du praticien qui adresse? Pas simple…

François BRONNEC

L’information du patient doit être claire, loyale et adaptée à son niveau de compréhension. Dans le cas présenté, il conviendrait de lui exposer, les différents traitements envisagés/envisageables avec leurs objectifs, les résultats espérés et les risques attendus. Le principe d’autonomie du patient et de sa liberté de choix est au cœur de la problématique de la décision médicale, même si nous sommes “détenteur” du “savoir” médical.
Une intervention chirurgicale de première intention risquerait d’entraîner des complications pulpaires des dents adjacentes (section du paquet vasculo-nerveux), avec un risque non-mesurable de nécrose et éventuellement d’infection secondaire de ces dents. Le traitement endodontique de la seule dent causale permettrait en cas de succès de guérir totalement la pathologie…. Expliquée en ces termes quel sera la décision du patient ..?
Voir : Ethique et soins endodontiques, RC 2004

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