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Cas clinique #2 – Partie 2

Votes des experts

Voilà les réponses aux questions du post précédent.
Question 1 :Si vous pensez à la présence d’un granulome plutôt qu’un kyste apical…
… et que le patient vous informe qu’il n’a jamais présenté de douleur sur cette dent. Cette nouvelle information confirme votre diagnostic ?

Question 2 : Si vous proposez une surveillance de la lésion…
… et que le patient vous informe qu’il n’a jamais présenté de douleur sur cette dent. Cette nouvelle information confirme votre intention thérapeutique ?

Question 3 : Si vous pensez intervenir par voie chirurgicale…
… et que le patient vous informe que la couronne a été refaite récemment. Cette nouvelle information confirme votre intention thérapeutique ?

Question 4 : Si vous identifiez la présence d’un fragment d’instrument sur l’une des racines distales…
… et que vous envisagez d’intervenir par voie chirurgicale. Cette nouvelle information confirme votre intention thérapeutique ?

Dans cette situation clinique, plusieurs facteurs interviennent dans la notion de décision thérapeutique.

Parmi eux, deux incitent le clinicien à réintervenir :

  • La présence d’une lésion osseuse d’origine endodontique qui confirme l’inefficacité du traitement canalaire existant
  • L’insuffisance « technique » du traitement tel qu’il apparait sur le cliché radiographique

À l’inverse, d’autres facteurs tendent à reconsidérer la réintervention tels que :

  • Absence de symptomatologie
  • Anatomie « complexe » de la dent avec une racine distale supplémentaire (Radix Endomolaris)
  • La présence d’un fragment d’instrument dans cette racine sans lésion associée
  • Une reconstitution prothétique qui donne satisfaction à la patiente

Ce cas illustre parfaitement les dilemmes auxquels nous sommes confrontés tous les jours dans nos cabinets, que ce soit en endodontie ou dans les autres disciplines.

Dans ce cas, la patiente a été informée de la présence de la lésion, et après explication des avantages/inconvénients, bénéfices/risques du traitement, elle a décidé de ne pas envisager de réintervention. Elle a été informée verbalement de la nécessité de faire suivre au moins annuellement l’évolution de cette lésion.
Une augmentation de la taille, ou l’apparition d’une quelconque symptomatologie suffiraient à reconsidérer la décision thérapeutique.

À propos de la nature histologique de la lésion – granulome ou kyste

Un granulome est un tissu inflammatoire, plus ou moins dense en fonction de son activité métabolique. Il est le résultat de la réaction immunitaire de l’organsime en réponse à l’agression bactérienne intracanalaire. Ce tissu de granulation est le même que pout toute réaction inflammatoire au sein d’un tissu conjonctif.
Le kyste quant à lui est induit de la même façon, mais se présente comme une poche liquidienne bordée par un épithélium.

On retrouve dans d’anciens ouvrages des descriptions diagnostiques qui permettraient de faire un diagnostic différentiel entre les deux types de lésion. Ces deux lésions étant radioclaires (cellules épithéliale et cellules conjonctives), cette distinction sur une imagerie à partir de Rayons X, en 2D, s’avère en fait impossible.
La radio-opacité des bords d’une lésion kystique souvent décrite serait liée non pas à la détection de la membrane du kyste (épithéliale) mais à une réaction osseuse en réponse à la pression exercée. Cette notion reste cependant difficile à confirmer.

En revanche, la technologie 3D et les outils proposés avec les fichiers numériques permettent de mesurer la densité radiologique d’un tissu ou d’une lésion. Ainsi, il est techniquement possible de différencier un liquide d’un tissu conjonctif par une simple mesure de la radio-opacité.

Sur le plan pratique, cette distinction reste tout de même compliquée et aléatoire car pour plus de fiabilité, il faudrait pouvoir comparer ces densités sur un même document (calibration). Ces outils peuvent fournir une indication mais ne permettent pas d’établir un diagnostic différentiel avec beaucoup de sensibilité.

La symptomatologie clinique n’est pas non plus un élément de diagnostic différentiel.

Quant à la cicatrisation, de plus en plus d’études démontrent que la nature de la lésion n’est pas un élément influençant le pronostic d’un traitement. On retiendra néanmoins, que sur les dents présentant des lésions kystiques, le séchage du canal est parfois compliqué et peut compromettre la bonne étanchéité de l’obturation. Si la nature de la lésion est impliquée dans le pronostic, elle l’est probablement pour une raison technique.

À propos de l’absence de symptomatologie et de décision de surveillance plutôt que d’intervention

La symptomatologie clinique (en dehors des douleurs postopératoires immédiates) est effectivement un signe d’évolution de la lésion.

C’est d’ailleurs souvent cette douleur apparue de façon spontanée qui incite les patients à consulter et à découvrir au moment du diagnostic clinique l’existence de cette lésion.

Il est plus difficile de conseiller la seule « surveillance » lorsqu’un épisode aigü est survenu.
L’inverse incite par contre à la prudence.

À propos d’une intervention par voie chirurgicale

Sans rentrer dans la discussion de la pertinence d’avoir placé une couronne sur une dent présentant un traitement canalaire incomplet et inefficace, la présence d’une restauration prothétique fonctionnelle, assurant l’étanchéité coronaire et donnant satisfaction sur le plan esthétique, est effectivement un élément qui soit incite à procéder à une simple surveillance, soit à considérer l’abord chirurgical comme une solution thérapeutique adaptée.

La question à se poser dans ce cas précis est « est-ce que le problème d’origine endodontique peut être géré par la seule voie chirurgicale ? »

L’origine de la pathologie endodontique est intracanalaire et l’intervention, quelle que soit sa voie d’abord, doit permettre de le gérer en tant que tel.

Si cela peut être le cas sur la racine mésiale, qu’en est-il de la racine distale qui présente un dédoublement (probablement linguale) avec un fragment d’instrument fracturé dans son tiers apical ?

Si la restauration prothétique est un élément à prendre en considération, il ne doit pas en faire oublier pour autant des véritables objectifs à atteindre, tant sur le plan technique que médical.

Pour en savoir plus :
Sur la décision thérapeutique en présence d’une lésion !
https://www.endo-academie.fr/information_lesion_apicale/

Sur la décision thérapeutique en présence d’une fragment d’instrument fracturé dans un canal :
https://www.endo-academie.fr/38-attitude-instrument-fracture-couvrechel/

Pour se former :
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