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Lésion blanche de l’émail (MIH) et Erosion/Infiltration en profondeur : Une réponse contemporaine ultraconservatrice

L’érosion/infiltration est une technique 
qui a été initialement proposée pour stopper 
le processus carieux dans le secteur postérieur [1]. Elle consiste, après une déminéralisation superficielle réalisée à l’acide chlorhydrique, 
à venir infiltrer le corps de la lésion carieuse avec une résine fluide. Les performances cliniques montrent l’efficacité de cette technique pour cette indication [2]. Une conséquence
 de cette infiltration réside dans le masquage
 de la tache blanche de l’émail, caractéristique de la lésion initiale de l’émail. C’est pourquoi
 les inventeurs de la technique l’ont proposée pour masquer les taches blanches de l’émail liées aux caries débutantes [3]. Dans notre article initial en 2011 [4], nous avons proposé d’étendre cette indication aux fluoroses, car comme la carie débutante, la lésion intéresse le tiers externe de l’émail [5]. D’autres équipes ont confirmé récemment nos premiers résultats [6, 7]. Toutefois, certaines taches n’étaient pas masquées par cette infiltration superficielle, notamment celles liées aux hypominéralisations molaires incisives (MIH), aux fluoroses et lésions post-traumatiques profondes. En effet, dans ces situations, la résine ne parvenait pas à s’infiltrer ou seulement partiellement dans le corps de la lésion. Cela est dû à l’anatomopathologie de l’hypominéralisation de l’émail qui dépend de son étiologie et de sa sévérité [8]. C’est pourquoi nous avons proposé de procéder, dans ces cas réfractaires, à une infiltration en profondeur [9, 10, 11]. Cette dernière consiste, en une légère mutilation de l’émail, à l’aide d’une préparation par sablage, à s’assurer que l’infiltration peut se faire dans la quasi totalité de la lésion [12].

Rappel du principe de l’érosion infiltration pour le masquage 
des taches blanches

La tache blanche résulte d’un phénomène optique complexe qui, par le jeu d’un labyrinthe optique au sein de la lésion présentant un réseau de porosités, contribue à renvoyer par une réflexion un maximum de photons. En infiltrant les porosités de la lésion par une résine d’un indice de réfraction proche de celui de l’émail sain, on améliore la transmission des photons lumineux à travers l’émail hypominéralisé et on rend l’émail translucide. Il perd son apparence blanc opaque [4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13].

Principe de l’infiltration en profondeur

Jusqu’à présent, nous avions réservé la technique d’érosion/infiltration aux cas qui ne nécessitaient aucune préparation dentaire. C’est le cas des caries débutantes, de la plupart des fluoroses légères et des hypominéralisations d’origine traumatique superficielles. Dans le cas des lésions qui débutent à la jonction émail-dentine et qui se développent en direction de l’émail comme les MIH, lors des étapes d’érosion successives (plusieurs passages d’HCl), on n’atteint pas ce que nous pouvons appeler le « plafond » de la lésion, et l’infiltration ne produit aucun effet optique favorable. C’est pourquoi les traitements par érosion-infiltration des lésions des MIH n’étaient jamais, ou presque jamais, couronnés de succès. Un phénomène similaire peut avoir lieu lorsque la lésion débute en surface, mais qu’elle est très profonde, comme certaines hypominéralisations d’origine traumatique voire certaines fluoroses sévères. En effet, dans ce cas, le plafond est vite atteint, mais seule une petite partie de la lésion est infiltrée et le masquage reste très insuffisant. L’idée de l’infiltration en profondeur consiste, en acceptant une légère mutilation de l’émail à l’aide d’une préparation par sablage, à s’assurer que l’infiltration débute au niveau du « plafond » de la lésion dans le cas des MIH, ou que l’infiltration se fait dans la quasi-totalité de la lésion si cette dernière est profonde.
Le support dentaire passe de la couleur blanche opaque à la translucidité naturelle de l’émail. Un simple composite teinte émail permet alors de combler la légère perte de substance consentie.

Nous sommes aujourd’hui la seule équipe au monde à avoir proposé et publié un protocole clinique normé pour tous les types de lésion blanche de l’émail à l’issue d’un diagnostic différentiel précis de chacune d’entre elles.

Cas clinique :

Il s’agit d’un patient âgé de 15 ans qui vient consulter, accompagné par sa mère, afin d’envisager une thérapeutique conservatrice s’agissant de l’élimination de sa lésion blanche (MIH) sur son incisive centrale maxillaire droite (11). Une facette, quelques mois auparavant, a déjà été proposée mais rejetée à juste titre par les parents…

Nous pouvons qualifier cette thérapeutique, au sein de notre Gradient thérapeutique, de thérapeutique Biomimétique ultraconservatrice. Ne nous y trompons pas, les patients sont très en attente de cette dentisterie contemporaine respectueuse de l’émail.

  • Doit-on pratiquer systématiquement un éclaircissement avant une érosion infiltration ?
  • Le champ opératoire est-il indispensable à la mise en œuvre clinique de l’érosion/infiltration ?
Bibliographie

  1. Paris S, Meyer-Lueckel H, Mueller J, Hummel M, Kielbassa AM. Progression of sealed initial bovine enamel lesions under demine- ralizing conditions in vitro. Caries Res 2006; 40: 124-129.
  2. Paris S, Hopfenmuller W, Meyer-Lueckel H – Resin infiltration of caries lesions: an efficacy randomized trial. J Dent Res 2010; 89 (8) : 823-826.
  3. Paris S, Meyer-Lueckel H. Masking of labial enamel white spot lesions by resin infiltration–a clinical report. Quintessence Int 2009; 40: 713-718.
  4. Tirlet G, Attal JP. L’érosion/infiltration : une nouvelle thérapeutique pour masquer les taches blanches. Inf Dent 2011; 26: 2-7.
  5. Atlan A, Denis M, Tirlet G, Attal JP, L’érosion-infiltration, un nouveau traitement des taches blanches de l’émail. Clinic 2012; 23- 29.
  6. Clément M, Noharet R. Rétablissement de l’esthétique d’un sourire: la thérapeutique d’érosion-infiltration au service de la préservation tissulaire pour masquer les taches de fluorose. Inf Dent 2013.
  7. Munoz MA et al. Alternative esthetic management of fluo- rosis and hypoplasia stains: blending effect obtained with resin infiltration techniques. J Esthet Restor Dent 2013 25 : 32-39.
  8. Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G, Attal Jp. White defects on enamel : diagnosis and anatomopathology : two essential factors for proper treatment (part 1). Int Orthod 2013, 11 (2) : 139-65.
  9. Attal JP, Atlan A, Denis M, Vennat E, Tirlet G,. White spots on enamel : treatment protocol by superficial or deep infiltration (part 2). Int Orthod 2014, 12 : 1-31.
  10. Tirlet G, Fron H, Attal JP. Infiltration, a new therapy for masking white spots on enamel: a case series with 19-month follow-up. Accepté in Eur J Esthet Dent, 25 février 2012.
  11. Attal JP, Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G. L’infiltration en profondeur: un nouveau concept pour le masquage des taches de l’émail – Partie 1. Inf Dent 2013, 19: 74-79
  12. Denis M, Atlan A, Vennat E, Tirlet G, Attal Jp. L’infiltration en profondeur: un nouveau concept pour le masquage des taches de l’émail – Partie 2.Traitement d’une fluorose sévère. Inf Dent n°2/3. Janvier 2014, 19: 74-79.
  13. Attal JP, Atlan A, Denis M, Vennat E, Tirlet G. Nouveau concept pour le masquage des taches de l’émail L’infiltration en profondeur – Partie III. Traitement d’une MIH sévère .Info dentaire, 2014


Commentaires

Julien COLAS

Bonjour,
Très beau sujet qui plus est d’actualité dans nos cabinets.
Le cas clinique est très intéressant. Bravo pour les illustrations et les explications !
Ma principale interrogation concerne l’âge minimal à partir duquel un tel protocole peut être envisagé.
Nous voyons fréquemment des lésions comme celle illustrée ci-dessus, mais nous devons souvent retarder le traitement pour cause de manque de « minéralisation » amélaire entre 6 et 10 ans.
En clair, la demande des parents quand l’enfant est âgé de 7 ans peut-elle être exaucée ?
Merci
juco

Jean-Pierre ATTAL

Selon moi à cet âge le seul impératif est de protéger le patient de l’acide chlorhydrique à 15% qui est très dangereux. Ainsi il faut pouvoir mettre un champ opératoire de bonne qualité (pas toujours facile à ces âges avec l’éruption passive incomplète) et pouvoir travailler sereinement avec un enfant qui ne bouge pas trop sur le fauteuil.
Donc si la position de la dent et le jeune enfant nous le permettent, pas d’âge minimal.
Voici un cas que j’ai traité récemment en infiltration en profondeur sur un patient de 8 ans.
jpattal

Jean-Pierre ATTAL

Et le cas final. Le masquage n’est pas total mais le jeune patient et les parents sont satisfaits.
jpattal

docnouchi

Bonjour,
lors du (des) sablage et de la vérification à l’éthanol, l’émail causal est il totalement éliminé comme avec un fraisage- plus destructeur bien sur-
Ou est ce que ce sablage permet il en fait une meilleur  » pénétration » de l’ HCL ?
merci

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