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HBMD049 : Rendons lui ses lettres de noblesses

VIDEO – Ce film, tourné en Octobre 2014 dans des conditions réelles d’exercice, décrit le protocole clinique du traitement d’une lésion carieuse amélo-dentinaire occluso-mésiale d’une molaire maxillaire par un matériau inséré en phase plastique. Il montre également l’aberration du système de tarification imposé par la CCAM.

  1. Faut-il négliger ses protocoles aux dépends du patient?
  2. Faut-il tricher sur la codification aux dépends de la société?
  3. Faut-il s’en tenir à ne faire ques des actes non opposables aux dépends du patient et de la société?
  4. Faut-il se déconventionner aux dépends de l’accès aux soins pour tous?
  5. Ne pourrait-on pas, à l’heure du grand changement imposé par la CCAM…
Réalisé par LD & JC
Musique: Alain Governatori

Commentaires

Gérard DUMINIL

Voilà bien un exemple de la bonne pratique, hélas complètement ignorée par les négociateurs de la CCAM. La codification, et la tarification telle qu’elle est imposée conduit en général à une « médiocratisation » des pratiques. Le désintérêt financier de tels actes conduit même les centres « low cost » à les ignorer au profit de leurs remplacement par des actes prothétiques plus invasifs et tout aussi mal réalisés. Cette vidéo est le genre de démonstration à diffuser dans les médias qui nous présentent régulièrement comme des profiteurs malhonnêtes. N’est-ce pas plutôt cette tarification qui est une insulte à notre savoir faire ?

occlusovox

Bravo pour cette démonstration très pédagogique qui démontre
1-une réalisation dans les règles de l’art d’un acte de base pluriquotidien effectué sans abandon des règles d’élaboration,
2-l’écart entre le prix de revient minimum et les honoraires contingentés
3-le véritable dilemme qui se pose à un praticien respectueux de la qualité des actes qu’il pratique
….et qui pose les bonnes questions
Il est temps pour la profession de se mobiliser afin que les médias se pénètrent de ce problème crucial, plutôt que de seriner le marronnier de la « vente exorbitante » des prothèses.
Merci à l’auteur d’ouvrir cette voie par ce document trèx explicite

Julien COLAS

Joli travail tant au fauteuil que pour le montage vidéo.
Bravo ! Merci aussi à votre assistante.
Il est vrai que la nomenclature n’est pas à la hauteur du plateau technique.
Ceci est vrai en tant dans les zones rurales que urbaines.
Notre exercice « solitaire » nous rend faible face aux pouvoirs publics. Un déconventionnement national, même transitoire, ferait surement bouger les choses… A méditer.

toto

Bravo pour le travail et l’honnêteté intellectuelle dont il témoigne, ainsi que la rigueur au quotidien.
La question 5 est un piège dangereux à mon avis : la discussion initiale pour nous vendre l’idée de la CCAM mettait déjà en perspective la difficulté et la rentabilité de tous les actes, … pour que l’on puisse choisir au mieux des intérêts du patient, quelle que soit la technique utilisée, du composite à l’implant
Cela a abouti à nous imposer 6 ou 7 codes CCAM par code NGAP, à la louche, histoire que Big Brother sache bien ce qui se passe dans les cabinets et puisse nous accuser de tricher si jamais nous nous trompons
Mais au dernier moment, l’eussiez vous cru? il y a eu des « contraintes budgétaires » qui ont empêché les revalorisations, mais en gardant l’usine à gaz moderne et les tarifs des années 70
A chacun de répondre sur les incohérences mais si nous (citoyens, patients, société …) en voulons pour 33.70€, nous en aurons pour 33.70€.
Et si nous, praticiens, acceptons de facturer un acte 33.70, nous délivrons objectivement le message que c’est ce qu’il vaut!
Nous ne sommes pas réellement obligés de résoudre la quadrature du cercle, même si la CQ, que le monde nous envie paraît-il, a mis un tarif opposable sur les ronds carrés.
Je ne recommande pas de tricher (jamais le plus petit mensonge, répétait inlassablement mon confesseur), ni avec nos patients, ni avec la société, ni avec nous mêmes.
Réagissons!, et cette vidéo pleine de passion, de professionnalisme et d’humour au second degré est une voie intéressante.
Au fait, le patient si motivé et sérieux est arrivé avec 20 mn de retard … mais ce n’est pas grave, puisque c’est gratuit, du moins entièrement remboursé, et demain avec tiers payant généralisé!

Jean-Pierre TOUBOL

Magnifique démonstration d’une parfaite maitrise de la dentisterie actuelle. La longueur de cette vidéo et le caractère technique qu’elle montre ne permettent pas de la diffuser facilement pour ces raisons.
Mais elle peut venir à l’appui d’une affirmation par un lien du style en savoir plus sur des sites de réseaux sociaux: Lorsqu’un patient s’assoit sur notre fauteuil pour une consultation d’une demi heure le cout horaire étant de 150 euros cela nous revient 75 euros quelque soit l’acte pratiqué.
Aucun des actes de dentisterie restauratrice ne tient compte de ces coûts et il faut que nos syndicats et autres associations scientifiques passent par les réseaux sociaux pour dénoncer ces campagnes calomnieuses qui nous stigmatisent.

hodina

Bravo pour cette vidéo de communication ….
Mais je suis quand même mal a l aise sur certain points.
Je n ai pas de microscope ……. Et autour de moi, peu de praticiens en ont… Suis je nul et le tarif du hbmd049 est il bon pour moi?
L histoire du coin de bois que l on retaille au scalpel……
Je n utiliserai pas une lame de scalpel pour cela: une lame coute trop cher pour cela.
Concernant la photo polymérisation sous la couche de glycérine, genial, mais vous avez vu le prix le la glycerine ( je l achete chez VITA je crois, et c est vendu tres tres cher….. J ai eu du mal à en trouver, car personne n en achete….aucun grossiste,groupement d achat n en vend……et lui il en utilise pour la dernière polymérisation alors qu il retouche l occlusion derrière………donc…..a quoi a servi de photo polymériser avec le gel….
Enfin, genial l utilisation du rechauffeur de composite… Cela permettrait de diminuer le temps de polymérisation, et de fluidifier le compo, mais dans ce cas, vraiment nécessaire? Sachant que ce réchauffeur, c est encore environ 300 euros la bête….
En bref, l initiative est excellente, mais face à ce praticien, soit je suis nul….soit il exagère un peu…..
Il faudrait refaire la video en enlevant les phases bling-bling

hodina

J espere ne choquer personne et ne cherche pas la polémique, mais essaye juste de Dire tout haut ce que nombre de dentistes ont du penser tout bas.

Gérard DUMINIL

Hodina,
Il n’y a aucune culpabilisation à énoncer ce que, effectivement la grande majorité des praticiens réalise. Cette vidéo montre l’excellence de la réalisation de cet acte. Les contraintes économiques que subissent chacun de nous ne permettent pas la mise en œuvre pout tous d’un tel plateau technique.
Le message de cette vidéo est de dénoncer l’écart abyssal qu’il existe entre la rémunération de la nomenclature totalement obsolète et ce que la technique actuelle permet de faire.

Marcel Carton

Franchement il suffit de penser à soi en regardant cette superbe vidéo: si c’était moi le patient comment voudrais je être soigné? Et si j’étais l’assureur: vaut-il mieux que je prenne en charge une fois un acte parfaitement réalisé ou que je rembourse 10 fois le même acte réalisé en trichant de partout pour ne pas perdre trop d’argent?
Rien, rien, rien, ne peut légitimer la médiocrité de notre dentisterie sauf pour les politiques démagogues et leurs complices dans la médiocrité. Les vraies économies ne peuvent être faites que par la prévention, l’éducation et les soins de qualité. Tout le reste n’est que démagogie suicidaire et je suis effrayé de voir combien de praticiens peuvent tomber dans ce piège.
Alors un grand bravo et un grand merci aux auteur de cette vidéo. Il faut les aider à en mettre en ligne de nouvelles. Ainsi se contruira l’image de la véritable dentisterie qu’attendent les patients, les assureurs et les praticiens.

hodina

D,accord avec toi Marcel, mais je voulais juste etre malgré tout critique….on ne se refait pas.
cela n enleve rien a la qualité de la realisation du dentiste et de la qualité du film.
je reprends donc certains points
1- microscope dans ce cas: qu apporte t il?
2- composite fluide pour la remontee de marche: moindre resistance mecanique
3- coin de bois taillé alors qu il existe de nombreux coins interdentaire en plastique de differentes tailles
4- glycerine alors qu’ on retouche en occlusal….ne sert donc a rien
si deja on l utilisait pour tous nos collages d onlays et facettes ce serait bien.
5- rechauffeur de composite: quel interet ici?
je veux juste ici faire des remarques constructives.
je pense malgré tout que c est une superbe realisation, mais a vouloir montrer tous les moyens possibles de mise en oeuvre d un composite, il ne faut pas non plus fai dans la surenchere, car le message final est faussé, biaisé…..
….peut etre pas pour les profanes mais si tu mets cette video dans ta salle d attente, attends toi a des remarques de tes patients qui ne comprendront pas pourquoi tu ne respectes pas toi meme ce meme protocolle.
Or ce genre de film aurait a mon avis pour but d etre projeté dans toutes les salles d attente……sinon, il ne restera que les praticiens eux meme pour le regarder sur des forums pro, ce qui a pas d interet.

Marcel Carton

d’accord avec toi hodina.
l’auteur va sans doute nous répondre et nous attendons ses réponses

ldetjc

Bonjour à tous, merci de l’attention que vous avez prêtée au film. Je vais essayer de répondre au mieux à vos interrogations.
Je suis un chirurgien dentiste omnipraticien passionné. J’ai eu l’envie de partager cette passion à travers l’un des nombreux actes de mon quotidien et pour rendre « Vrai » cette réalité, au travers d’un film.
Ce film n’est en aucun cas destinée à mettre dans une salle d’attente, ni destinée aux patients. C’est pour moi un moyen de partager, d’échanger (loin de moi l’idée de faire culpabiliser) et pourquoi pas, un support à transmettre aux instances et technocrates qui imposent la tarification et n’ont pas conscience de nos contraintes économiques.
Le microscope est une aide optique comme une autre. Il a, comme la photo, contribué à l’aspect passionnant de mon activité, je ne réalise pas tous mes traitements restaurateurs sous microscope. Dans le cas présent, il m’a permis d’avoir un retour image du travail intra buccal et comme je l’évoque, il permet une ergonomie intéressante pour le traitement des dents maxillaires.
J’ai choisi la réalisation d’un composite proximal car il est à mon sens banalisé, difficile à mettre en œuvre et chronophage. Parfois, (comme ici) je m’y reprends à plusieurs reprise afin d’obtenir un bon marginage, un bon point de contact, une morphologie appropriée et un état de surface cohérent avec un bon contrôle de plaque.
Je suis conscient que le protocole présente des imperfections, je vous remercie pour vos remarques, il n’a pas la prétention d’être parfait.
J’ai souhaité me servir de cette vidéo pour montrer le manque de cohérence qui existe entre d’une part le temps de travail, et le cout de réalisation, et d’autre part le tarif opposable et imposé.
Basculer du système NGAP à CCAM est lourd, j’ai voulu profiter de ce changement pour relancer le débat sur la revalorisation des soins conservateurs…

hodina

Et nous te remercions de ce film, car je crois que tu es le premier à utiliser ce média de cette manière pour faire passer un message que nous entendons tous!!
J espere ne pas t avoir fait renoncer à réaliser d autres films sur d autres actes.
Nous avons tous une pratique différente, et comme tu le dit nous trouverons toujours des failles, plus ou moins pertinentes comme je le ai fait.
L important dans ton acte militant est de nous faire parler, reflechir….et de nous motiver à essayer de fair de meme.
J aimerais avoir les connaissances en montage video pour faire de meme….et beaucoup de personnes trouveraient à redire de ma maniere de faire.
Trop de ceci, ou pas assez de cela…..
Mais en fin de compte, comme tu le dis, un service à été rendu au patient, et nous sommes les seuls à savoir ce qu il en coute…
Malgré mes critiques, positives et négatives, j espere que nous aurons le plaisir de voir bientôt l acte d endo, l avulsion, le travail necessaire a la pose d une couronne etc…..
Encore Bravo.
….maintenant, si nous avions la possibilité de mette ce genre de film dans nos salles d attente, ce serait une belle oportunité.

occlusovox

Un grand chef cuisinier peut inviter des plats sophistiqués mais c’est dans les recettes classiques que l’on estimera sa compétence technique. Ce film a montré en toute simplicité que le challenge qui consiste à réaliser les actes simples et courants sans déposer son bilan est perdu d’avance.
Il représente un témoignage sincère à verser au dossier du différentiel entre une dentisterie honnête et des tarifs imposés qui relèvent de la plus tenace mauvaise foi. C’est aussi aux journalistes prompts à fustiger nos tarifs qu’il faut le montrer.

ddov

Vidéo très complète selon les régles de l’art, Aucune des ces étapes n’est inutile je vois mal comment controler son adaptation sans aides optique surtout sur une dent posterieur au maxillaire. (utilite du microscope +++).
Le composite fluide pour remonter la marche est indispensable car vu que la marche est profonde pour etre sur de pas avoir de bulle c’est le meilleur compromis de plus le composite est meilleur que le cvi car plus etanche et il a des meilleurs proprietées mecaniques (bon choix du geanial flow car de plus contrairement aux autres flow il est plus chargé), le rechauffeur de composite est aussi important car le composite chauffé est plus facile a manipuler et a modeler et possede un meilleur taux de conversion après polymerisation, enfin la glycerine est utilisé pour justement évite la couche d’oxyde de surface lié a l’oxygene, donc meilleur polissage après, surtout si les retouches sont vraiment mignimes car la morphologie occlusale a été bien realisé. (on pourrait d’ailleur parle parle dautres techniques comme l’utilisation d’anneau customisé invente par J manauté et decrite dans un post precedent du blog, ou l’utilisation de teflon pour isoler la marche et adapter de maniere plus fine la matrice au niveau de la marche) donc techniquement c’est parfait…
Maintenant je vois tous les commentaires qui disent c’est vrai il faut pas se rabaisser a faire un composite en 10 min sans digue etc mais personne ne dit comment Vous faites pour facture un composite realisé en 45 min selon les regles de l’art, vous le facturé a prix secu et votre couronne et hors de prix? vous travaillai a perte?
Facile de critiquer les confrères qui tombe dans la facilité mais je pense pas qu’un dentiste installé dans des zones ou les patients ne peuvent pas ou ne veulent pas payer plus que le prix secu, et ou, au vu des prix pratique dans la region le prix de la couronne ne peut pas etre augmenté et qu’il ne veut pas triche avec les codes secu puisse faire tous ca…
Meme si il fait son composite en 20 min sans digue mais en essayant d’etre consciencieux (moins de contamination salivaire , pose d’un coin de bois et matrice et anneaux pour tout de meme avoir un bon point de contact et un minimum d’isolation) merite toute notre consideration car il soigne TOUS les patients ….

Marcel Carton

dans « soigner tous les patients » il y a soigner!
Est ce que faire un soin au plus vite au plus près du déficit, c’est soigner comme vous aimeriez être soigné? Etes vous d’accord pour que cet acte (qui a le mérite de faire croire qu’il y a eu une véritable prise en charge) soit à bientôt repris en charge par l’assurance publique à laquelle vous cotisez?
Ca veut dire quoi soigner tout le monde si on se contente de mettre la poussière sous le tapis?

ddov

PS pour hodina : tu peut trouver de la glycerine a bas prix en pharmacie , et sinon le lubrifiant pour preservatif marche aussi tres bien …

hodina

Merci pour l idee de la glycérine en pharmacie…je n y voit pas pensé.
Concernant le lubrifiant pour préservatif, euhhhhhh….c est du lard ou du cochon???
Jusqu ici, n’utilisait la glycérine de chez ivoclar, à prix d or….

ddov

Marcel la vrai question est tu as un patient qui se présente a ton cabinet avec une maladie carieuse avancée 6 caries mod stade 3 , il est cmu tu fait les 6 composites au tarif secu en passant 1h10 par compo?
C est evident que ces tarifs doivent evoluer et ce que denonce l auteur est evident est appliquable pour tous soins ( la dds incluse a 80 euros la frenectomie a 10 euros etc…)mais la situatuon est ce qu elle est et vu le deficit de la france de la secu et de la nature du gvntm (connivence avec leśmutuelles etc)c est pas pres d evoluer alord aujourdhui tu fait quoi? Vaut mieux ne rien faire que de faire un soin moyen???

Marcel Carton

Je ne suis pas en mesure de donner des leçons mais je sais que chacun est libre de travailler où il veut et selon les critères de sa propre conscience, dans le cadre de la loi. Je peux si je le souhaite travailler dans un centre de santé qui reçoit des polycariés qui ont de très faibles moyens (c’est parfaitement respectable), mais je peux aussi travailler avec un exercice spécialisé (chacun pourra choisr la spécialité qui lui convient le mieux). Je peux faire des efforts de gestion pour que des actes hors nomenclature compensent les actes réalisés à perte. Je peux enfin accepter le deal social français en matière de dentisterie: « le soin moyen » dont tu parles, au tarif opposable. Je ne jette pas la pierre à ceux qui le font. Je dis seulement que cette façon de procéder n’est pas la plus rentable socialement, ne donne que rarement du plaisir au chirurgien dentiste et ne représentent pas la façon dont je voudrais être soigné.
Maintenant, si tu me demandes ce qui me semblerait plus proche des besoins de la population et de ses moyens, je te dirais que je proposerais bien un bonus pour la qualité et un malus pour la médiocrité. un peu d’offre et de demande si tu vois ce que je veux dire. Qu’on réglemente moins mais qu’on soit intratable avec ceux qui font sembler de soigner ou mutilent de pauvres gens.
Mais j’ai surement tort.

ddov

La question est ya t’il beaucoup de dentiste qui font semblant de soigner ou mutilent de pauvre gens, je pense que ce type de dentiste reste une minorité, la majoritée des dentistes essayant de bien soigner (pour leur conscience leur reputation etc) selon les conaissances qu’ils ont, cependant ils sont confronter a la dur realité que cette video met en evidence et c’est la qu’entre les compromis …. il faut des dentistes pour tous le monde et je pense que justement c’est TRES difficile de juger car si tu veu que les actes hors nomenclature compense ceux a perte tu va devoir sacrement augmenter ceux ci et quand tu sais que l’ideal dans la dentisterie comtemporaine c’est le NO POST NO CROWN (et la le hors nomenclature …..) et bah on est tres loin de sortir du problème, et malheuresement je n’ai pas de solution et honnetement j’en voi aucune …

ddov

Et je pense que on se dirige vers une dentisterie a deux vitesse ceux qui peuvent facturer et investir dans le materiel plateau technique couteux etc (specialistes, dentistes des beau quartiers etc …) et les autres …

Marcel Carton

bien sûr c’est plus facile si les patients ont les moyens de se faire soigner sans récupérer ce qu’ils ont déjà payé par le biais de leurs cotisations sociales, mais l’objectif ne peut pas être de limiter la dentisterie de qualité aux beaux quartiers.
Mettre le paquet ( en terme financier) pour une prévention et une éducation à tout casser pour les 20% de la population qui concentre 80% des caries, et réorganiser la distribution de soins (selon les normes du film et du moins invasif, ), et partout ailleurs, en rationnalisant les cliniques et en cessant de prendre en charge les soins qui ne respectent pas le normes de qualité.
Ce n’est pas une solution mais une suggestion.

Jean-Pierre TOUBOL

Bonjour,
Tous ces commentaires ne portent que sur la qualité des soins que nous pouvons effectuer dans les conditions économiques qui nous sont imposées. Je ne doute pas que chacun fait du mieux qu’il peut dans ces conditions.
Cessez donc de vous culpabiliser et tenter de faire au mieux avec ce que l’on vous impose ou décidez vous à le faire savoir au plus grand nombre de manière à faire plier les pouvoirs publics.
Aujourd’hui, dans des domaines très différents, les réseaux sociaux sont le vecteur de la diffusion maximale des informations non relayées par les gouvernements.
Payons des organismes de communication et diffusons des messages simples destinés à montrer l’incongruïté des tarifs qui nous sont imposés par les pouvoirs publics
Il faut faire vitre car ce qui se prépare est redoutable!!!

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