Naviguer / Chercher

Esthétique et fonction : une relation étroite #4

Dans le cas présenté, le travail préparatoire étant fait nous pouvons revenir en clinique pour réaliser le mock-up.
Séquence prothétique clinique
Lorsque le wax-up est fabriqué, une clef en silicone est crée sur ce dernier. Elle est réalisée dans un premier temps en putty rigide puis rebasée avec du light pour la précision. Elle nous servira pour la création du mock-up.

12. 1jpg

La séance va consister en la réalisation en bouche du mock-up et son équilibration occlusale. Pour cela, nous utilisons de la résine composite pour provisoire Provi Temp K® (Bisico). Nous pouvons sélectionner la teinte adéquate. Après désinfection du maxillaire avec de la chlorhexidine, nous rinçons puis séchons parfaitement les dents. Le matériau composite est injecté dans la clef en silicone qui est ensuite insérée en bouche. Lorsque les excès commencent à avoir une consistance de gel, nous les éliminons. Une fois la prise complète du matériau, nous désinsérons la clef et le mock-up reste en bouche. A l’aide d’une fraise arkansas, les excès sont éliminés. Le TENS est appliqué pendant une heure, puis nous commençons l’équilibration occlusale. Le TENS est utilisé car le patient s’est reprogrammé depuis la dernière séance, nous recherchons donc la même position que celle enregistrée au précédent rendez-vous. Nous équilibrons pour trouver des contacts cuspides fosses. Ensuite, la fonction canine est contrôlée, puis le guide antérieur et la mastication où nous recherchons des entrées de cycle sur les molaires et prémolaires. Enfin, le glissement entre la RC et la nouvelle OIM est vérifié. Pendant cette séance, le système K7 est à nouveau positionné pour contrôler la position de repos (quelle soit similaire au précédent enregistrement) ainsi que la nouvelle OIM (qu’elle corresponde à celle déterminée lors du précédent enregistrement). Ces séances d’équilibration sont répétées sur le même principe (TENS et K7) à J+2, +8, +15 et à 1 mois. En plus des mesures pendant les équilibrations, nous collectons les plaintes du patient (est ce confortable ou pas?, douleur? etc..) et nous prêtons une attention toute particulière à des usures rapides et fractures qui nous indiqueraient que la position proposée n’est pas la plus confortable.


Après 3 mois de port, nous passons à la phase de réhabilitation prothétique. Dans un premier temps, une empreinte à l’alginate du mock-up en bouche est prise. Une fois coulée, nous demandons au laboratoire de réaliser une clef en silicone double mélange qui nous servira à faire les provisoires. De plus, ce modèle nous servira à enregistrer le guide antérieur, la fonction canine afin de les reproduire à l’identique pour les restaurations d’usage.

La séance clinique suivante est la préparation des dents maxillaires.

18.7jpg

Nous commençons par préparer les dents directement sur le mock-up de la 21 à la 26. L’objectif est de toujours garder un contact occlusal postérieur (la 27 dans ce cas). Nous préparons par pénétration contrôlée directement sur le mock-up afin de réaliser des préparations à minima. Nous tenons à garder le maximum de tissus dentaires et d’être le moins délabrant possible. La pénétration contrôlée se fait à l’aide d’une fraise boule de diamètre choisi en fonction de l’épaisseur de préparation que nous souhaitons (0,5 mm en vestibulaire, 0,8 mm pour les faces occlusales dans les cas d’overlay, 1,5 mm pour les couronnes). Une fois les rainures réalisées, nous marquons ces dernières avec une mine graphite puis enlevons le reste du mock-up (toujours de 21 à 26) avec un CK6, enfin avec une fraise congé, nous finissons les préparations que nous polissons parfaitement avec des fraises bague rouge, puis jaune et disque pop-on sous loupe EVK 6.5 Surgitel® (Bisico). A ce stade, les dents de 21 à 26 sont préparées, polies et nous n’allons plus y toucher. L’étape suivante est le scellement des tubulis dentinaires mis à nu. Nous notons les dents concernées, l’objectif étant de n’avoir à effectuer que des préparations dans l’émail. La digue est posée, puis sur les seules zones de dentine exposée, nous appliquons de l’acide orthophosphorique à 37% pendant 15 secondes, rinçons, séchons délicatement et appliquons l’adhésif ACE All Bond TE® (Bisico) que nous photopolymérisons. L’objectif est le scellement des tubulis dentinaires, afin de diminuer les sensibilités. Pour les préparations antérieures, nous avons décidé de conserver les points de contact et donc de travailler en double facette. Il y aura une facette palatine en composite et une facette vestibulaire en céramique disilicate de lithium. Le fait d’opter pour cette option nous permet de vraiment parler de dentisterie minimalement invasive, les points de contact n’étant pas préparés ainsi que les faces palatines. Nous enregistrons alors l’occlusion sur ce secteur avec du Regidur i® (Bisico) que nous disposons uniquement de 21 à 26. La même opération de préparation est réalisée de 11 à 16. Lorsque nous enregistrons l’occlusion sur ce secteur, nous remettons en bouche le mordu de 21 à 26 qui a été préparé de la même manière que précédemment décrit. Enfin, les deux 7 sont préparées et l’occlusion enregistrée avec les deux précédents mordu. L’éviction gingivale est effectuée avec de l’Expasyl® (Acteon). L’empreinte est prise en double mélange avec du Precision® (Bisico) et du S4i® (Bisico) dans un porte empreinte plein. Nous préférons utiliser une viscosité Regular que nous couplons à du light dans un porte empreinte plein car cela nous permet d’avoir un enregistrement des lignes de finition. Le putty est parfois trop compressif et chasse de manière trop importante le light. Les provisoires se font avec la clef en silicone. Nous passons de la chlorhexidine sur toutes les préparations, rinçons, séchons, isolons l’adhésif mis sur la dentine exposée avec de la vaseline. La résine composite pour provisoire Provi Temp K® (Bisico) est injectée dans la clef et cette dernière est mise en bouche. Les excès sont éliminés puis la clef enlevée. Les provisoires restent en bouche. A l’aide d’une fraise Arkansas, puis d’une fraise flamme bague jaune, nous supprimons les excès et dégageons les embrasures. Le provisoire est ensuite glacé avec du Biscover® (Bisico).

19.8jpg

Séquence laboratoire
Les empreintes sont envoyées au laboratoire de prothèse qui les coulent et les montent sur articulateur. Nous montons en fait que le maxillaire sur la mandibule déjà montée précédemment. Il réalise aussi le montage du maxillaire avec le mock-up équilibré (empreinte prise lors d’un précédent RDV et qui nous a aussi servie à la fabrication de la clef pour faire les provisoires). Ce montage nous permet de modeler une table incisive pour enregistrer le guide antérieur et la pente canine.
Le laboratoire réalise des éléments céramiques en disilicate de lithium Emax® (Ivoclar) qui seront maquillés sur les molaires et prémolaires. Les incisives et canines sont stratifiées. Cette décision est prise pour des raisons de réalisation occlusale. Il est en effet plus facile de copier la forme des faces occluales du mock-up (porté en bouche et validé) en utilisant une technique de pressée plutôt qu’une technique de stratification. Dans un premier temps, à partir de la clef en silicone, le technicien réalise les cires de pressées (chapes pour les antérieures et couronnes pour les postérieures).

20.9jpg

Les cires sont mises en revêtement et les lingots de céramiques sont pressés. Le choix des lingotins est fonction de la dent support, de sa couleur et de la couleur de la future céramique. Nous avons le choix de plusieurs translucidité, opacité et bien sûr teinte. A chaque dent support correspond un lingotin. La céramique (Creation) est ensuite stratifiée sur les antérieures et les postérieures sont maquillées. Le laboratoire a réalisé un wax-up pour récréer le guide antérieur car les facettes palatines seront faites dans un second temps après le collage des facettes vestibulaires. Cela permet d’éviter les imperfections d’ajustage que l’on pourrait avoir en collant les deux simultanément.

Séquence clinique
Dans un premier temps, les provisoires sont déposées à l’aide d’un CK6. Si cela pose des difficultés dues par exemple à des préparations divergentes, des slices sont faites entre les préparations. Les dents sont désinfectées et les céramiques essayées d’abord une à une puis toute ensemble. Cet essayage en deux étapes permet de valider tout d’abord l’ajustage puis ensuite les points de contact. Le second essayage se fait avec de la pâte d’essayage Try-in Choice 2® (Bisico). Les céramiques sont montrées au patient pour validation. Il convient dans la mesure du possible de ne pas avoir anesthésié le patient à cette étape pour que les lèvres soient mobiles et qu’il puisse se rendre compte du résultat. L’étape suivante est le traitement de surface de l’intrados des céramiques et des dents.
L’intrados des céramiques est tout d’abord rincé pour éliminer la pâte d’essayage. L’acide fluorhydrique à 9% est appliqué pendant 20 secondes. Après rinçage abondant et séchage, le silane est appliqué pendant 60 secondes. Nous séchons parfaitement puis chauffons l’intrados avec un sèche cheveux pour éliminer les molécules d’eau qui se sont formées suite à la réaction chimique entre le silane et la céramique.
Pour les dents, nous commençons par le collage des antérieures. Lorsque la pose de la digue est possible (onlay, facette), nous utilisons la Nic Tone® (Bisico). L’isolation doit être parfaite. Lorsque plusieurs perforations contigües ont été réalisées, nous protégeons les dents adjacentes avec un film téflon. Un microsablage Dento-prep® (Bisico) à l’oxyde d’alumine est effectué. Ensuite l’acide orthophosphorique à 37% est appliqué 15 secondes sur la dentine et 30 sur l’émail. Après rinçage et séchage, nous appliquons l’adhésif ACE All-Bond TE® (Bisico). Nous veillons à bien étaler ce dernier que nous ne polymérisons pas. La colle composite Choice 2® (Bisico) est déposée dans l’intrados des céramiques qui sont ensuite mises en bouche. Un insert ultra sonique avec embout silicone (Satelec) est utilisé pour que l’élément prothétique soit parfaitement en place. Ensuite, nous photopolymérisons avec la lampe Blue Phase® (Ivoclar) et son micro embout pendant 5 secondes puis nous éliminons les excès délicatement avec un CK6 et une lame 12 sous loupe. Un gel de glycérine est appliqué au niveau du joint de colle. Ensuite, avec 2 lampes BluePhase à embout classique, nous polymérisons simultanément les faces vestibulaires et palatines pendant 30 secondes. Ces étapes sont répétées dent par dent. La séquence opératoire est la suivante : tout d’abord les 2 incisives centrales, puis dent par dent, incisive latérale, canine, première prémolaire, seconde molaire, première molaire et enfin nous finissons par la seconde prémolaire. A ce stade, nous avons une béance antérieure car nous n’avons pas réalisé les facettes palatines. Avec la clef en silicone et le wax-up palatin créés par le laboratoire lors de la séquence précédente, nous réalisons par automoulage les faces palatines provisoires avec de la résine composite Provi Temp K® (Bisico). Pour améliorer la tenue de ces dernières, un point d’etching peut être fait sur chaque face palatine concerné. Enfin, l’occlusion est ajustée avec du papier 40 microns en OIM, en latéralité, propulsion puis à la mastication. A la fin de cette séance, nous contrôlons la position mandibulaire et l’occlusion avec le K7.


A 8 jours, nous revoyons le patient pour contrôler que nous n’avons pas oublié de colle et pour réaliser l’empreinte pour la fabrication des facettes palatines. A l’aide d’un bistouri lame 12, nous éliminons les oublis puis nous déposons les provisoires palatines en deux étapes. Tout d’abord de 13 à 11 et, après un nettoyage avec une brossette et de la pâte à polir, un mordu d’occlusion au silicone est pris sur ce secteur, puis nous faisons de même pour l’autre côté. Ensuite, un cordonnet rétracteur est posé puis une empreinte au polyvinylsiloxane est prise Précision et S4i® (Bisico). Les provisoires sont refaites de la même manière qu’au précédent rendez-vous.

Etape laboratoire
Le laboratoire va couler l’empreinte puis monter le modèle sur l’articulateur de la même manière que précédemment. Il a conserver la table incisive. Les facettes vont être fabriquées en composite Enamel Plus HRi HRI Function® (Bisico) avec une ailette sur le bord libre pour faciliter leur mise en bouche. En effet, aucune préparation n’a été faite et donc sans ces ailettes, leur collage pourrait être hasardeux.

25.j14pg

Etape clinique
La dépose des facettes provisoires se fait avec CK6. Nous veillons à enlever tous les excès, en particulier interdentaires, avec du fil. Les facettes sont essayées une à une, puis ensemble. Après pose de la digue, un microsablage est effectué. Des matrices transparentes interdentaires sont positionnées. L’acide fluorhydrique à 9 % est appliqué pendant 60 secondes sur la partie cosmétique palatine des facettes vestibulaires qui vont accueillir les facettes palatines. Après rinçage, nous séchons et mettons en place l’acide orthophosphorique 37% sur les faces palatines pendant 30 secondes. Rinçage, séchage puis application du silane sur la céramique mordançée, pendant 60 secondes avant de sécher parfaitement. L’adhésif est étalé sur l’émail ainsi que sur la céramique silanisée. La fin de l’assemblage se fait avec du composite Enamel Plus HRI® (Bisico) chauffé dans un réchauffeur à composite ENAheat® (Bisico) afin de le ramollir. Nous collons les facettes une à une. Pour le traitement de l’intrados des facettes composites, nous réalisons seulement un micro sablage, puis rinçage, séchage. Pour s’assurer que les facettes sont parfaitement plaquées sur leur support, l’insert ultrasonique avec l’embout en silicone est utilisé. Une photopolymérisation flash est faite avec le micro embout pendant 5 secondes, les excès sont éliminés, le gel de glycérine appliqué, puis une photopolymérisation pendant 30 secondes est faite. La digue ainsi que les excès sont éliminés. L’occlusion est ajustée toujours avec le même protocole. Nous revoyons le patient à 8 jours. Nous vérifions que nous avons laissé aucun excès de colle. Nous réutilisons le K7 avec l’électromyographie, contrôlons que toutes les données sont correctes.

  • Quel est l’intérêt de préparer les dents sur le mock-up?
  • Pourquoi, lorsque l’on prépare un secteur conserve-t-on toujours la dent la plus postérieure non préparée?
  • Aurait-on pu commencer par réaliser et coller les facettes palatines en composite avant les vestibulaires?

Laisser un commentaire