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Esthétique et fonction : une relation étroite #3

La demande du patient est une prise en considération de l’usure de ses dents qu’il sent s’accélérer avec le temps. Il se plaint maintenant de « dents de devant qui s’effritent ». A l’examen clinique, nous notons des prothèses fixées métalliques et en céramique, ainsi qu’une usure importante qui atteint la dentine de certaines dents. Il semble que cela soit d’origine érosive (aucune fracture de céramique).

Fig. 1
Fig. 1

Lors des post précédents, nous avons évoqué la planification du plan de traitement:

  • détermination d’une nouvelle position mandibulaire
  • étude esthétique
  • validation de cette position mandibulaire et de la nouvelle esthétique par un mock-up
  • transformation du mock-up en éléments prothétiques d’usage

Pour l’enregistrement de la nouvelle position mandibulaire avec le K7, voici comment se déroule la séance. Tout d’abord, nous posons les électrodes de l’électromyographie au niveau des muscles suivants : masséters, temporaux antérieurs, partie antérieure des digastriques et sternocléidomastoïdiens. Nous faisons une première série d’enregistrement pour voir la relaxation musculaire, l’activité musculaire, la force musculaire, la fatigue musculaire. Ensuite, nous disposons un aimant émetteur au niveau des incisives mandibulaires puis un casque sur la tête du patient avec des récepteurs. Cela nous permet d’avoir une vision, un graphique tri dimensionnel. Nous enregistrons alors les mouvements mandibulaires limites, le type de déglutition, l’espace de repos, la vélocité de l’appareil manducateur, les cycles de mastication. Cela constitue notre base de données de départ.

Fig.2
Fig.2

Nous collons ensuite les électrodes du J5 ou TENS (Transcutaneus Electrical Neuronal Stimulation) au niveau de l’échancrure sigmoïde où passent les nerfs 5 et 7 (nous cherchons à agir sur les muscles masticateurs) et au niveau de la concavité située entre les muscles sternocléïdomastoïdiens et trapèzes où passe le nerf 11 qui innerve les muscles paravertébraux. Nous laissons le TENS agir pendant une heure. Ce dernier va envoyer toutes les secondes des impulsions électriques ultra-basses fréquences. Cela va avoir pour effet une contraction involontaire des muscles stimulés par les nerfs 5, 7 et 11. Nous ne recherchons pas une stimulation musculaire directe mais une stimulation nerveuse qui entrainera une stimulation musculaire. L’objectif est d’obtenir une déprogrammation proprioceptive et une relaxation musculaire.
Au bout d’une heure, nous enregistrons à nouveau l’activité musculaire et nous notons une relaxation musculaire grâce à l’électromyographie. Nous pouvons alors, à l’aide de l’aimant et du casque déterminer une nouvelle position de repos de la mandibule du patient. C’est la base de départ de notre traitement. Nous enregistrons aussi son OIM habituelle, son guide antérieur. Nous visualisons la stabilité transversale de sa mandibule, ainsi que la trajectoire de fermeture et d’ouverture de sa mandibule sans contact dentaire. Tout cela nous donne un graphique (Fig 3) et nous décidons de positionner la mandibule du patient 2mm au dessus du repos après TENS, sur la trajectoire d’ouverture et de fermeture, centrée en frontal. Nous marquons ce point sur le graphique, puis demandons au patient d’ouvrir la bouche, nous injectons du silicone d’occlusion Regidur i®(Bisico), puis guidons le patient dans cette position déterminée.

Fig.3
Fig.3

Lorsque le matériau a fini sa prise, nous le préparons, c’est à dire nous enlevons toutes les contre dépouilles pour ne garder que les indentations des cuspides dans le silicone. Nous réalisons alors le montage sur articulateur avec une table de montage HIP (Hamular notches, Incisal Papilla). L’avantage de cette table est qu’elle va nous servir de repère avec notre ligne de référence esthétique (la ligne bi pupillaire) et le maxillaire est monté en fonction de la base du crâne. L’angle de Bennett est programmé à 7°et la pente condylienne avec une cire de propulsion.
Les empreintes prises pour ce montage sur articulateur sont en polyvinylsiloxane, consistance regular et light Precision®(Bisico) et S4i®(Bisico), technique double mélange, porte empreinte plein (3M).

Fig.4
Fig.4

Une fois le montage sur articulateur réalisé, le laboratoire de prothèse (Jérôme Bellamy) fabrique un wax-up maxillaire qui va intégrer l’esthétique, mais aussi la fonction (remplir le vide créé par l’augmentation de DV). Pour cela nous devons lui donner des informations.
Au niveau esthétique, l’étude se fait à partir de photographies. La première phase de l’analyse esthétique se fait sur une photo de face de visage du patient avec un sourire large. Nous cherchons à positionner : la ligne médiane, le plan occlusal, la courbe du sourire par rapport à la lèvre inférieure, le corridor buccal. Ensuite, avec une photo de profil, nous regardons le soutien labial. Une photo du sourire à 12 heure, nous permet de positionner l’épaisseur des bords libres. Enfin, une photo des lèvres au repos nous permet d’évaluer l’exposition des dents et la position des bords libres. Avec une photo intra buccale, nous examinons l’inclinaison axiale des dents, la position des collets, la position du zénith gingival, les embrasures occlusales, les dimensions des dents.


Il est quelques fois nécessaire de réaliser en plus une courte vidéo du patient en train de parler et de sourire pour bien se rendre compte du mouvement des lèvres. Toutes ces informations sont données au laboratoire de prothèse à travers un power point qui intègre les photos du patient et des annotations, des modifications que nous souhaitons. Si besoin nous insérons une vidéo dans le power point, dans laquelle nous expliquons nos demandes au technicien.
Au niveau occlusal, nous demandons au laboratoire de réaliser un engrènement cuspide fosse, avec une fonction canine et un guidage antérieur sur les crêtes marginales des incisives centrales. Le wax-up demandé s’arrête sous la ligne de plus grand contour des prémolaires et molaires afin d’éviter d’avoir trop de retouche en bouche. En revanche, pour des raisons esthétiques, il va jusqu’aux collets des canines et incisives.

Fig.11
Fig.11
  1. Qu’apporte le TENS dans la réalisation du plan de traitement ?
  2. Peut on envisager de restaurer le secteur antérieur du patient sans modifier l’OIM?

Commentaires

fitoux

Très intéressant. Mais ça l’aurait été encore plus si vous aviez détaillé le protocole de restauration postérieure beaucoup plus complexe à finaliser parfaitement que celle, esthétique, dont les canons sont bien connus.

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