Alternative à la couronne dans le secteur antérieur #2
Grâce aux progrès de la dentisterie adhésive et à la connaissance histologique et biomécanique des tissus dentaires, on assiste à un changement de paradigme dans le choix de la restauration antérieure qui s’inscrit désormais dans une philosophie d’économie tissulaire. L’approche « biomimétique » décrite par Magne et Belser en 2003, et rappelée dans un premier post, permet la conservation maximale de tissu sain. Les restaurations en résines composites et les restaurations partielles en céramiques sont ainsi devenues des alternatives incontournables à la prothèse conjointe. Une seconde situation clinique vous est présentée ici pour illustrer l’intérêt et les résultats d’une dentisterie « a minima ».
Situation clinique : dent dépulpée dyschromiée.
Mr C., 29 ans se présente à la consultation pour une demande esthétique concernant son incisive centrale droite qui devient « jaune ». La 11 est dyschromiée suite à un traumatisme antérieur de quelques années et restaurée à l’aide d’un composite. A l’analyse biologique, on diagnostique une nécrose pulpaire de la 11. Un traitement endodontique est réalisé afin de permettre la désinfection et l’obturation canalaires.
Figure 1 : Situation clinique initiale : 11 dyschromiée et restaurée à l’aide d’un composite débordant sur la face vestibulaire. On peut noter les malpositions des incisives, le patient refusant une solution orthodontique.
Figure 2 : La radio pré-opératoire permet de diagnostiquer une nécrose pulpaire associée à une parodontite apicale.
Figure 3 : Traitement endodontique réalisé.
Figure 4 : Le recours à une technique indirecte avec une couronne pourrait être envisagée mais cette solution se révélerait extrêmement délabrante compte tenu du faible volume de composite. Un diagnostic esthétique « plus approfondi » est réalisé. Une prise de clichés photographique associée à l’informatique permet de montrer au delà de la perte de substance évidente de la 11 (un peu plus du tiers), une microgéographie très marquée, caractérisée par des stries horizontales nettement visibles sur la 21. De plus un problème de dimensions entre les 11 et 21 (ligne de contour blanc) est mis en évidence. La solution thérapeutique ne doit pas se limiter à une simple intégration de la restauration au niveau de la 11.
Figure 5 : Le rapport largeur/longueur des incisives centrales est calculé sachant qu’une proportion harmonieuse se situe autour de 0,80 pour un homme. La 11 présente un ratio de 0,85 alors que la 21 se situe autour de 0,91. La 21 semble trop courte.
Figure 6 : Les lignes esthétiques sont alors tracées. La ligne interincisive (bleu) est correcte c’est-à-dire parallèle au plan sagittal médian. La courbe esthétique frontale (vert) montre une différence de longueur entre 11 et 21. Elle provient d’un manque au niveau du bord libre et de l’angle distal de la 21. La ligne des collets (rouge) permet de voir qu’ils ne sont pas alignés. Le zénith du collet de la 21 devrait se situer légèrement plus distalé et apicalisé.
Figure 7 : Une forme idéale de la 21 peut alors être extrapolée (en jaune). On peut ainsi pré visualiser le résultat final et élaborer le plan de traitement en conséquence.
Figure 8 : Plan de traitement : éclaircissement interne de la 11 suivis d’une évaluation du résultat qui conditionnera la prise de décision définitive entre un composite et une céramique collée. Pendant l’éclaircissement, une gingivectomie est réalisée au niveau de la 21. Les composites sur les 11 et 21 seront ensuite réalisés.
Figure 9 : Résultat de l’éclaircissement interne à 5 jours. Ce dernier est réalisé à l’aide de perborate de sodium mélangé à du sérum physiologique.
Figure 10 : Réalisation du mur palatin à l’aide d’une masse émail. Notez la finesse et la translucidité de celui-ci. Réalisation des faces proximales en masse émail permettant de transformer une cavité « complexe » en cavité simple. Une seule masse dentine recouverte d’une masse émail d’une épaisseur de 0,7 mm terminera la stratification. La restauration composite du bord libre et de l’angle distal de la 21 ne nécessite qu’une masse émail afin de lui donner de la translucidité.
Figure 11 : Résultat à 1 mois. On obtient une intégration esthétique naturelle des restaurations qui rétablissent des formes et un état de surface corrects associé à un délabrement tissulaire minimal. Néanmoins on peut craindre une récidive de la dyschromie qui nécessitera soit un éclaircissement par voie externe soit la réalisation ultérieure d’une céramique partielle collée.
Connaissez-vous l’origine la plus fréquente des dyschromies ?
Existe-t-il des récidives des dyschromies après un traitement tel que celui présenté ?
Commentaires
bonjour
quel est le logiciel qui vous permet de prévisualiser les reconstitutions?
cordialement
Bonjour
J’utilise les logiciels PowerPoint ou Keynote.
Cordialement
Merci pour ce cas !
Pouvez-vous en dire plus sur les récidives des éclaircissements internes ? Faut-il réitérer le traitement ?