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Les restaurations postérieures partielles collées

Nous nous posons souvent peu de question lorsqu’il faut reconstituer une petite cavité occlusale par un composite direct ou une dent dévitalisée fortement délabrée par une couronne périphérique car il n’y a généralement pas d’autre choix raisonnable.

Par contre certaines situations cliniques intermédiaires peuvent être sujettes à discussion dans le choix de l’option thérapeutique à privilégier.

  • Qu’en est-il de ces cavités sur dents vitales présentant des parois résiduelles affaiblies ; faut-il les conserver ou les recouvrir ?
  • Une cavité MOD sur une prémolaire peut-elle être reconstituée sans risque par un composite direct ?
  • Comment diminuer le risque de sensibilité post opératoire sous nos restaurations directes ou indirectes collées ?
  • Comment définir les limites et les épaisseurs de préparation de nos cavités pour éviter les fractures prothétiques ou dentaires ?
  • Une dent dévitalisée avec des parois résiduelles épaisses doit-elle inévitablement être couronnée ?
  • Doit-on systématiquement envisager une reconstitution corono radiculaire à tenon sur une dent dévitalisée ?
  • Peut-on coller un inlay/onlay en cas de limite cervicale sous gingivale ?
  • Quels matériaux choisir dans notre exercice quotidien ? Adhésif, composite, matrices, colle, lampe à photopolymériser…

Au travers de plusieurs posts à venir, nous tenterons de répondre à ces questions et beaucoup d’autres au travers de cas cliniques concrets reflétant notre exercice quotidien et de vous aider à faire le choix le plus judicieux pour assurer la pérennité de vos restaurations postérieures.

L’utilisation des obturations directes en composite pour reconstituer des cavités postérieures importantes pose un certain nombre de problèmes tels que :

  • la difficulté d’obtenir un point de contact satisfaisant,
  • la difficulté d’accéder aux limites cervicales interproximales lors de la polymérisation.
  • la contraction de prise qui va entraîner des contraintes importantes dans le matériau et au niveau des joints collés en présence de volumineuses cavités (avec un important facteur C), en particulier lorsque les limites cervicales se situent dans la dentine ou le cément.

Pour pallier à ces problèmes, la composition des adhésifs et des matériaux composites ainsi que les protocoles opératoires ont été nettement améliorés. Toutefois ces méthodes directes ne sont pas considérées comme efficaces pour être appliquées au niveau des cavités de grande étendue.

Dans les cavités importantes, les restaurations indirectes partielles en céramique ou en composite de laboratoire (inlays / onlays / overlays / veneerlays) sont une alternative aux restaurations directes collées en composite car elles évitent le risque de hiatus du joint collé et de fissures dans le matériau générés par la contraction de polymérisation des composites directs. Le recours à ces pièces de laboratoire qui sont collées permet aussi de s’affranchir des préparations délabrantes représentées par les couronnes périphériques puisque le collage chimique remplace avantageusement la rétention mécanique. Cette préservation tissulaire autorise en outre la conservation plus fréquente de la vitalité de la dent, la réalisation d’une reconstitution corono radiculaire à visée rétentive n’étant plus nécessaire.
Les restaurations indirectes partielles répondent donc parfaitement aux objectifs biologiques, bio mécaniques et esthétiques recherchés.

Leur succès à long terme nécessite une analyse de la situation initiale et une maitrise des protocoles :

  • L’estimation de l’état pulpaire initial permettra de déterminer la possibilité de conservation de la vitalité qui reste toujours préférable.
  • La mise en place d’un champ opératoire efficace et étanche assurera des conditions de travail optimales.
  • La maitrise des principes de préparation cavitaire conciliera économie tissulaire et comportement bio mécanique de l’ensemble dent – pièce prothétique. La forme de préparation et la possibilité de conservation des parois résiduelles conditionnera la morphologie de la restauration qui, grâce au collage, peut s’affranchir des principes de rétentions mécaniques.
  • La protection des surfaces dentinaires assurera une simplification de la forme de préparation, une diminution du risque de sensibilités post opératoires et une optimisation du collage.
  • Les protocoles de collage devront être maitrisés pour assurer une étanchéité maximale du joint d’assemblage en évitant les difficultés de l’élimination des excès de colle.
  • Le comportement bio mécanique des matériaux composites, céramiques ou hybrides aiguillera le praticien pour envisager un choix raisonné selon la situation clinique.

Dans les cavités de petit ou moyen volume, par contre, il est plus simple de gérer la contraction de prise des résines composites car la surface de collage est réduite.
La préparation de dépouille nécessaire à la réalisation de restaurations indirectes devient alors préjudiciable sur le plan de l’économie tissulaire et de l’impact biologique. Les composites en montage direct seront donc alors privilégiés.

Cas clinique

Stratégie

Ce cadran présente, après exérèse carieuse, de nombreuses cavités de tailles moyennes à importantes.
La patiente ne peut pas financièrement se permettre de réaliser plus de 2 inlays/onlays.

Complication

La 14 est écornée et doit être dépulpée.

Composites directs

Des composites postérieurs directs sont stratifiés sur 14 – 16(M) – 17. (Aesteria – Tokuyama/ Pred)
Les parois palatine de 15 (présentant des contre dépouilles importantes) et disto palatine de 16 sont abaissées sur 2 mm et la dentine est recouverte de composite fluide comblant les contre dépouilles.

Les faces adjacentes sont protégées avec du teflon avant collage.

Onlays en céramique

2 onlays en céramique EMax sont collés avec du Variolink Esthetic (Ivoclar Vivadent).

  • Êtes-vous d’accord avec cette stratégie composites directs/onlays ?
  • Êtes-vous d’accord de reconstituer la 14 dévitalisée avec un composite direct ?
  • Êtes-vous d’accord d’abaisser les cuspides palatine de 15 et dispo palatine de 16 ?
  • Êtes-vous d’accord avec le choix des matériaux céramique EMax ?

Commentaires

thierryk

Bonjour
« Pour pallier à ces problèmes, »… Si l’on « remédie à quelque chose », en revanche on « pallie quelque chose ».
Ce dernier verbe est transitif direct, ce qui signifie qu’il est inutile de le faire suivre de la préposition « à ». En conséquence on ne dit pas pallier à comme trop souvent entendu et on ne doit pas davantage l’écrire . Un rappel de l’étymologie de ce verbe aidera peut-être à garder en mémoire tant sa signification que sa construction : le latin tardif palliare, dont le français a fait pallier, signifiait à l’origine Couvrir d’un pallium, c’est-à-dire d’un manteau qui cache, dissimule.
Pour le reste les questions posées sont très judicieuses et le cas clinique présenté parfaitement mené car le bon sens et les techniques modernes moins invasives donc moins délabrantes permettent de traiter comme cela a été fait pour ces quatre dents.
Je réponds oui aux questions posées.
Cordialement
T.

elievictor.warde@gmail.com

Pour les cavites petites et moyennes : Obturations au composite. Pour les cavites etendues des dents pulpees: Inlay/Onlays pour couvrir et proteger les bords fins.
PS: Merci thierryk pour pallier le probleme

ploufinthewater

Bonjour Dr Toledano,
j’ai une question concernant la 16. Cette dent a perdu ses deux crêtes marginales, donc plus de 50% de sa resistance mécanique. J’ai tendance dans ces circonstances à recouvrir complètement la face occlusale. Est ce selon vous une attitude trop délabrante? La persistance du pont d’email confère-t-elle une solidité suffisante à la dent?
Merci d’avance .

Charles TOLEDANO

Bonjour
Votre question est tout à fait pertinente.
Les posts suivants (il y en a 9 qui arrivent pour faire le point sur les principes de préparation… j’ai bien travaillé!!!) vont vous donner la réponse mais sachez que ce recouvrement complet est préférable si les parois font moins de 2 mm d’épaisseur ou si la cavité est trés profonde (environ 2 x plus profonde que large). Dans ces 2 cas le risque de fissures des parois est augmenté et leur recouvrement occlusal est préférable.
Dans ce cas, la faible profondeur de la cavité, l’épaisseur importante des parois résiduelles et la persistance d’un pont d’émail volumineux contre indiquent à mon sens un recouvrement cuspidien.
Cordialement

louis

Bonjour et merci pour ce post intéressant qui soulève encore pour moi plusieurs interrogations
Premièrement : comme je l’avais déjà soulevé dans un post différent au sujet de l’hybridation dentinaire immediate on sait que le collage réalisé immédiatement après préparation est plus efficace que lorsqu’il est fait en différé plusieurs jours après.
En ce sens on peut dire que le composite a un avantage mais pour les onlay jai tendance à ne pas réaliser cette hybridation immediate car je n’aime pas multiplier les interfaces de collage. je me dit que plus il y a d’interfaces plus le risque d’erreur ou de percolation existe (quid des remontées de marche sous gingivale ou de l’élongation coronaire)
De plus on se retrouve à sabler et mordancer du composite ou de l’adhésif et personnellement je préfère partir sur une base dentaire uniquement. Si la restauration est faire au cerec celui ci n’enregistre pas les contres dépouilles et le composite de collage viendra combler ces contres dépouilles.
L’emax semble être le meilleur matériau au vue de sa capacité à être collée et de son module élasticité.
Enfin pour la restauration de cette 14 évidemment qu’un composite direct peut et même doit être utilisé au vu de la faible perte de substance occasionnée par la cavité d’accès très distale et de la faible profondeur. Seulement ici le problème est plus lié a la faisabilité économique d’un tel acte qui Avec les cotations actuelle n’est tout simplement pas viable si il est réalisé avec les données acquises de la science à moins de réaliser un dépassement d’honoraire mais évidemment ce n’est pas le débat. Dans le cas présent ce composite est englobé dans un plan de traitement global
Merci !

Charles TOLEDANO

Les prochains posts (notamment sur l’hybridation dentinaire immédiate que je fais systématiquement sous les inlays/onlays) devraient répondre à vos interrogations. Vous verrez qu’il existe une multitude d’avantages à réaliser cet IDS.
Par ailleurs, le fait de combler directement les contre dépouilles avec le composite de collage entraine des différentiels d’épaisseur de colle et un facteur C défavorable dans certaines zones, augmentant alors le risque de sensibilités post opératoires.
Cordialement

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