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Ulcérations : un défi diagnostique et thérapeutique #5

Présentation du cas clinique

Une patiente âgée de 78 ans consulte pour une blessure qui ne cicatrise pas dans le fond du vestibule antérieur mandibulaire. La patiente est fumeuse et présente une hypertension et cholestérolémie prises en charge médicalement ; par ailleurs elle est traitée par corticothérapie (Solupred®) depuis 2 semaines pour une alvéolite due à l’extraction de 31. L’examen clinique révèle une ulcération de 1 cm de la muqueuse alvéolaire vestibulaire en regard du site extractionnel, au-delà de la ligne muco-gingivale et débordant sur le frein labial inférieur. Le fond de la lésion est nécrotique et hémorragique au contact. Les bords supérieur et médian présentent un discret remaniement kératosique réactionnel. L’ulcération est douloureuse au contact et ferme à la palpation, sans induration notable. Il existe une adénopathie sub-mandibulaire homolatérale, mobile et douloureuse à la palpation. L’examen du CBCT montre un remaniement alvéolaire post-extractionnel, sans séquestre osseux apparent.

Hypothèses diagnostiques

L’hypothèse diagnostique est celle d’une ulcération associée à une ostéite post-extractionnelle. La corticothérapie inadaptée et l’absence d’antibiothérapie ont favorisé l’évolution de l’alvéolite en ostéite localisée. Le tabagisme et la traction induite par le frein labial sont des facteurs aggravants.
Les diagnostics différentiels comprennent :

  • le carcinome épidermoïde sous sa forme ulcérée, qui ne peut être écarté d’emblée en raison des antécédents de tabagisme ; cependant la sémiologie clinique – douleur, bords kératosiques, l’absence d’induration – ne nous oriente pas vers un processus carcinomateux,
  • l’ostéochimionécrose, écartée du fait de l’absence de traitement aux bisphosphonates,
  • l’ulcération iatrogène et traumatique, écartée par l’anamnèse et l’examen clinique.

Conduite à tenir

Le sevrage tabagique et l’arrêt du Solupred® sont essentiels. Une prescription d’une antibiothérapie à large spectre (Amoxicilline 2g/j/30j, Métronidazole 1,5g/j/ 30j), d’un antalgique, d’un antiseptique topique à base de chlorhexidine à 0,12 %, et l’application d’un gel de xylocaïne visqueuse à 2 % est indiquée. L’amélioration de l’hygiène bucco-dentaire est également nécessaire afin de diminuer la masse bactérienne endogène.

Résultats

La cicatrisation complète à 1 mois confirme le diagnostic d’ulcération post-extractionnelle induite par une ostéite et compliquée par la consommation de tabac.

Commentaires

drgh65

Personnellement j’ai eu exactement le même tableau clinique qui a cédé 3 semaines après. Dans mon cas il s’agissait d’une injection d’anesthésique dans cette même région en rapport avec préparation de 31. Le bloc de dents antéro-mandibulaires a donné un résultat positif au test de sensibilité. Ne s’agit il pas de nécrose muqueuse (et perioste) en rapport avec l’injection de solution adrénaninée dans une muqueuse fine?!

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