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Ulcérations : un défi diagnostique et thérapeutique #4

Présentation du cas clinique

Un patient âgé de 55 ans, traité par chimiothérapie (Rituximab – Idelalisib – 3e cure) pour une leucémie lymphoïde chronique consulte pour des douleurs violentes corrélées à l’apparition d’une plaie au niveau de la lèvre droite. Le patient est fumeur ; il ne décrit aucun antécédent d’aphtose ni épisode traumatique. L’examen clinique révèle la présence d’une ulcération, à fond jaunâtre, située au niveau de commissure droite débordant sur la muqueuse labiale, d’un diamètre d’environ 2 cm. L’ulcération labiale est sertie d’un halo érythémateux de plusieurs millimètres dont le bord distal est surélevé. La lésion est algique, hémorragique au contact et ferme à la palpation mais non indurée. Par ailleurs, il existe une adénopathie sous mandibulaire, homolatérale, mobile et douloureuse à la palpation.

Hypothèse diagnostique

Du fait de l’anamnèse, la première hypothèse diagnostique est celle d’une ulcération iatrogène induite par la chimiothérapie. En effet, cette dernière est responsable d’une neutropénie favorable aux infections endogènes.
Le diagnostic différentiel comprend :

  • le carcinome épidermoïde sous sa forme ulcérée, qui ne peut pas être écarté en raison des antécédents de tabagisme ; cependant la sémiologie clinique fine – douleur, halo érythémateux, large base non indurée – ne nous oriente pas d’emblée vers un processus carcinomateux mais nous impose une surveillance clinique jusqu’à cicatrisation complète,
  • l’aphtose géante est écartée en raison du tableau clinique et des antécédents.

Conduite à tenir

Analyse des examens biologiques du patient pour mettre en évidence une neutropénie et prescription d’une antibiothérapie à large spectre, d’un antiseptique topique à base de chlorhexidine à 0,12%, d’un antalgique et d’un gel de xylocaïne à 2%. L’amélioration de l’hygiène bucco-dentaire est également nécessaire afin de diminuer la masse bactérienne endogène.

Résultats

L’ulcération neutropénique induite par la chimiothérapie a cicatrisé partiellement avec le traitement symptomatique qui a permis toutefois de diminuer les signes fonctionnels. La cicatrisation complète a été obtenue avec la normalisation du taux de polynucléaires neutrophiles suite à l’arrêt de la chimiothérapie.

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