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Prise en charge d’une ostéonécrose mandibulaire #1

Mme M., 94 ans, hospitalisée en gérontologie, est adressée en urgence pour des douleurs continues de la région mandibulaire droite. Elle présente une dysphagie et une dysphonie.
L’anamnèse médicale révèle une perte d’autonomie, des troubles de la marche et une dénutrition. La patiente présente également les pathologies suivantes : hypertension artérielle équilibrée, insuffisance cardiaque, syndrome parkinsonien, anémie normochrome normocytaire pour lesquelles des traitements médicamenteux ont été mis en place.
L’anamnèse dentaire met en évidence des avulsions dentaires au niveau du secteur mandibulaire droit, il y a un an.
L’examen exobuccal révèle un abcès sous mentonnier suppurant depuis 4 mois sous antibiotiques. Aucune adénopathie n’est palpable.
L’examen endobuccal révèle une large exposition osseuse d’environ 3 cm du secteur 4. La lésion est purulente avec la présence d’un séquestre osseux bordé d’un liseré érythémateux.

Quel diagnostic envisagez-vous et quelle est votre prise en charge ?

Commentaires

jpcouillet

Il pourrait s’agir d’une ostéo chimio (ou radio) nécrose. Il existe un protocole de traitement développé dans le service d’odontologie (pr J. Azerad) de l’hôpital de la Pitié Salpétrière :
Pour traiter ce type de lésion, il est nécessaire de disposer d’un Laser Nd-YAP 1341nm. Le traitement consiste à copieusement irriguer la zone avec une solution de peroxyde d’hydrogène à 3% (H2O2 10 vol) puis d’appliquer le rayonnement laser (fréquence 30Hz) à l’intérieur de la flaque formée. renouveler l’opération 2 à 3 fois (durée totale, environ 2 minutes). Ensuite, en défocalisant le rayon Laser à 2 ou 3 cm, on pratique une série de balayages à 30Hz sur la zone nécrosée ainsi que sur le pourtour pour réaliser une bio-modulation. Ce traitement est à renouveler toutes les semaines jusqu’à élimination du séquestre, puis tous les 15 jours jusqu’à récupération d’une gencive normale.
Bien entendu l’antibiothérapie devra être arrêtée (d’ailleurs, elle semble inefficace dans ce cas). Par contre, préconiser des bains de bouche avec une solution à 14% de bicarbonate de sodium ainsi que des bains de bouche avec une solution de chloréxédine (Eludril ou Paroex) Les avantages :
Sédation de la douleur dès les minutes qui suivent le premier traitement.
Traitement totalement indolore.
Traitement non invasif.

Pour info : Le service d’odontologie déjà mentionné doit avoir une petite centaine de cas traités depuis 2009 à son actif.

talebnaima

moi en tant que generaliste et privee je lenvoie en urgence a lhopital service maxil facial . je vous donne quand meme un avis je vais en premier lieu eplucher ses ordonnances sur quil y a lieu de plusieurs antibio therapies tout simplement faire un antibiogramme pour eviter de perdre du temps et de donner lantibiotique adequat bien sur hospitaliser la patiente vue lage elle saura pas prendre bien son traitement vue son etat. pourquoi quelle na pas dadenopathie??? peut etre en rapport avec les traitements administres .la septicemie est a craindre une bonne prise en charge hospitaliere est de rigueur mami prompte retablissement!!!!

jpcouillet

Très bien lorsque l’on dispose d’un hôpital avec Service Maxillo-Facial à proximité. Sauf que le traitement qui sera probablement fait sera à base d’une hemi-mandibulectomie avec toutes les séquelles qui s’y rattachent.
Le Laser Nd-YAP 1341nm est un laser purement dentaire multi-applications commercialisé à l’usage des chirurgiens-dentistes omnipraticiens. J’en possède un moi-même depuis 1995 et j’ai déjà eu l’occasion, dans mon cabinet (situé en montagne dans un petit village) de traiter 4 cas d’OCN avec succès suivant ce protocole enseigné d’ailleurs aux utilisateurs de ce laser qui traitent de cette manière les OCN qu’ils rencontrent ou qu’on leur envoie.

talebnaima

merci pour votre reponse Dr je voudrai en savoir plus sur ce laser est ce quen cabinet vous pouvez amortir son cout?

talebnaima

moi je pense vraiment que cest un cas a hospitalise vue son etat general ; elle a besoin de soins locaux et par voies parenterales elle a de lanemie elle ne mange pas depuis pas mal de temps peut etre quelle est aussi deshydratee moi je prend pas le risque. jai aussi travaille en montagne pendant 8ans!!!en polyclinique.

marmelade

Bonjour,
Je ne réponds pas du tout aux questions, je pense que les précédents auteurs ont largement répondu.
Je trouve choquant d’avoir laissé cette patiente pendant 4 mois sous antibiotique. Personne n’a rien vu??? Elle est certainement en maison de repos, et je profite de ce post pour dénoncer le manque de prise en charge des soins de bouche des personnes âgées.
Les aide-soignants n’ont ni le temps ni la formation de simplement faire un brossage de bouche matin et soir.
Voilà, c’est dit.

jpcouillet

Je réponds aux 2 remarques précédentes en même temps :
Parler plus précisément de ce laser Nd-YAP dans ce post risque de se trouver hors-sujet, aussi je vous propose de me contacter directement par mail à jpcouillet@gmail.com.
Il est vrai que dans ce cas précisément, l’hospitalisation semble conseillée, sauf que, comme je l’ai dit précédemment moins directement, c’est, excusez-moi du terme, « refiler la patate chaude » à un service, réellement impuissant à traiter l’OCN (ou l’ORN). Le trtaitement actuellement préconisé est une antibiothérapie à large spectre (par cycles de 15 jours/mois) et une mise sous morphine, patches ou perfs. D’où, pour l’antibiothérapie, le risque connu de déclarer une septicémie réfractaire à tout antibiotique (j’en connais un cas).
Concernant le dernier post (marmelade) d’accord et pas d’accord, je m’explique :
Personnellement j’ai eu le cas malheureux de ma compagne décédée fin février d’un cancer rare. Au cours des divers essais thérapeutiques de chimiothérapie, elle a été mise sous Sutent, molécule anti angiogénique connue à la Salpé pour les risques très rapides (dès15 jours après le début de traitement) d’OCN, souvent localisée à la mandibule, dans la zone rétro-molaire (le trigone). Elle a commencé par des douleurs très vives dans la région avec une modification très nette et très rapide de son biofilm qui présentait un indice de plaque très important, une trentaine de minutes après brossage très soigneux 3x/j. Je lui ai appliqué en prévention 2 séances de bio-modulation laser selon le protocole indiqué plus haut : Les douleurs ont immédiatement cessées et le simple traitement par bains de bouche H2O2 dilué suivi de bains de bouche au bicarbonate de sodium à 14% dans de l’eau.
Lorsque nous avons expliqué à son oncologue et le traitement appliqué tel que décrit, la seule réponse a été, je vous l’affirme : De l’eau oxygénée dans la bouche, mais ça a dû vous brûler et vous faire très mal, puis elle nous a reconduit vers la porte sans essayer à aucun moment d’en savoir plus… Il est vrai que je n’étais qu’un vulgaire arracheur de dents.
Par contre (pour la partie ou je ne suis pas d’accord), elle a été hospitalisée dans un premier temps dans un centre de convalescence et de soins palliatifs où le personnel contrôlait bien l’utilisation après chaque repas de bains de bouche bicarbonate que le personnel apportait en flacons de 250cc tous prêts et qui étaient renouvelés quotidiennement. Dans un second temps, pour terminer sa vie, elle a choisi une HAD et là encore les infirmières apportaient quotidiennement les mêmes flacons de solution au bicarbonate. Donc, si on ne fait pas, c’est qu’on juge que ça ne sert à rien, c’est ça qui est triste !!!

talebnaima

Dr nous on est la juste pour apprendre plus des experiences des autres confreres non pas pour juger quoique ce soit nous sommes des praticiens qui essayent de se mettre a la page par differents moyens . le reste on le laisse a la conscience de chacun de nous; je vous remercie beaucoup pour ces cas cliniques qui me passionnent merci!

jpcouillet

Ok ! Il ne s’agit ni d’OCN ni d’une ORN, nous pouvons donc parler d’une O(x)N ou X est un adjectif inconnu. Il pourrait aussi s’agir d’une vaso-constriction liée à l’anesthésie lors des extractions qui aurait pu entraîner une ischémie puis une nécrose, stérile et indolore dans un premier temps puis gangrénée progressivement par la suite

Par contre, compte tenu de ce que l’on peut voir sur les clichés et dans a description, nous ne sommes plus dans le cadre d’une nécrose, mais plutôt dans celui d’une gangrène. Le plus urgent, à mon sens est de bien désinfecter le site et de faire disparaître, autant que faire se peut les phénomènes inflammatoires, non pas liés directement à la lésion mais plutôt à la surinfection à germes particulièrement résistants. Quoi qu’il en soit, le laser Nd-YAP trouve toute son utilité puisqu’il va gérer les phénomènes liés à cette ostéo-nécrose, quelle qu’en soit l’étiologie. Je suis assez persuadé que si vous arriviez à assainir ce séquestre, il se détacherait tout seul sans avoir à pratiquer une quelconque chirurgie lourde.

drmax

L’aspect de la muqueuse en regard de cette lésion bourgeonant et sanguinolent associé à la dysphagie et l’otalgie doivent évoquer une pathologie cancéreuse (peut-être du sinus piriforme avec atteinte du nerf crânien IX) avec une atteinte osseuse
osseuse (évolution,seconde localisation ou métastase)
Il n’y a pas d’arguments en faveur d’une osteochimionecrose (biphosphonate) ou d’une osteoradionecrose.
Enfin il faudrait savoir si le traitement antibiotique à stabilisé le phénomène
Donc:pano+scanner injecté cervico thoracique et direction le service de maxillo faciale spécialiste en oncologie le plus proche
Traitement:antibiotiques+cortisone+tocopherol+antalgiques
La lésion parait être une lésion de stade 2 ou 3 donc tous les traitements autres que l’hemimandibulectomie avec reconstruction (avec lambeau microanastomosé ou plaque) me paraissent inutiles.

jpcouillet

Les OCN n’ont pas les biphosphonates comme seule origine, comme je l’ai dit plus haut, certaines molécules utilisées en chimiothérapie peuvent avoir des effets encore plus dévastateurs car surtout apparaissant de manière infiniment plus précoces : 15jours vs 10 ans… Mais ok ! ce n’est pas le cas ici. Concernant le traitement proposé ci-dessus, on se retrouve bien avec une hemimandibulectomie comme je l’ai dit précédemment avec prescription de cocktails dont une antibiothérapie qui depuis 4 mois (post d’origine) n’a pas eu d’effet ainsi que des antalgiques qui ont bien dû être déjà prescrits sans beaucoup plus d’effets : Donc retour à la case départ !!!

Frédérick GAULTIER

Le titre du post inexact (vos commentaires en attestent) a le mérite d’alimenter la discussion. L’ostéonécrose est un terme qui précise le mécanisme étiopathogénique de la lésion osseuse et à ce titre oriente le diagnostic vers un nombre limité de diagnostics (bisphosphonates, radiothérapie, corticoides…). Le titre plus formel aurait dû être « à propos d’un séquestre osseux mandibulaire ».
Par ailleurs, la prise en charge des ostéonécroses par les lasers est une voie thérapeutique très prometteuse. Je vous encourage à lire les publications de P Vescovi dont
Photomed Laser Surg. 2012 Jan;30(1):5-13.Early surgical laser-assisted management of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws (BRONJ): a retrospective analysis of 101 treated sites with long-term follow-up.
Results:
Clinical improvement was achieved in 3 out of 12 (25%) BRONJ sites in G1 (medical therapy). Sites if G2 (medical therapy associated with low level laser therapy LLLT) with an improvement were 18 out of 27 (66%). Nine out 17 BRONJ sites (53%) in G3 (combination of medical and surgical therapy) had a transition to a lower stage after treatment. For sites in G4 combination of medical therapy, surgical (including laser-assisted therapy, and LLLT), a clinical improvement was recorded in 40 out of 45 cases (89%).
La combinaison d’une chirurgie, d’un débridement chirurgical réalisés au laser Er/YAG, d’une antibiothérapie et d’une biostimulation (laser Nd/YAP ou laser Nd/YAG ou laser diode de prédérence 635nm) semble la meilleure combinaison.
Pour s’en convaincre les recommandations concernant la prise de charge des ostéonécroses sous bisphoshonates ont évolué , la seule antibiothérapie n’est plus la seule recommandation. La chirurgie est en effet indiquée si le pronostic du patient le permet. L’usage des lasers Er/YAG associé au laser Néodyme/YAG ou YAP ou diode améliore considérablement le pronostic.
Le Pr Vescovi sera présent le 2,3, 4 juillet au congrès mondial de laser dentaire http://www.wfld-paris2014.com que nous organisons. Un pre-course de laser est programmé le 2 juillet dans le cadre du congrès, ce pour répondre à un commentaire sur l’usage des lasers.

Des examens complémentaires, que vous avez mentionnés, sont donc nécessaires pour préciser le diagnostic que nous décrirons dans le post suivant.

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