Naviguer / Chercher

Ostéonécroses de la mâchoire et inhibiteur de la résorption osseuse

COMMUNIQUÉ

    Réalisé avec le soutien d’Amgen

Rencontre avec le Dr Sophie LEJEUNE-CAIRON
Chirurgien-dentiste, MCU-PH

Comment se définit une ostéonécrose de la mâchoire ou « ONM » ?
Une ONM est caractérisée par deux facteurs : une exposition d’os dans la région maxillo-faciale et une absence de cicatrisation sur une période supérieure à huit semaines (1).
Elle apparaît chez des patients présentant une affection maligne avancée avec atteinte osseuse :

  • exposés à certains traitements (inhibiteurs de la résorption osseuse, anti-angiogéniques) connus pour être à l’origine de cet effet indésirable qu’est l’ONM (1) ;
  • n’ayant pas d’antécédents de radiothérapie cervico-faciale (à distinguer de l’ostéoradionécrose dans le traitement des cancers des voies aéro-digestives supérieures) (2) ;
  • n’ayant pas de localisation métastatique au niveau de la zone d’ONM (1).
Les quatre différents stades de l’ONM (4)

  • Stade 0 : aucun signe clinique apparent de nécrose osseuse mais présence de signes et symptômes cliniques non spécifiques.
  • Stade 1 : nécrose osseuse apparente chez des patients asymptomatiques sans infection associée.
  • Stade 2 : nécrose osseuse apparente associée à une infection avec présence de douleurs et d’érythème dans la zone exposée avec ou sans écoulement purulent.
  • Stade 3 : nécrose osseuse apparente associée à un ou plusieurs des signes suivants : nécrose osseuse apparente s’étendant au-delà de l’os alvéolaire (bord basilaire et bord postérieur du ramus mandibulaire, sinus maxillaire et zygoma) entraînant fracture, fistule extra-orale, communication bucco-sinusienne ou bucco-nasale, ou ostéolyse s’étendant au bord inférieur mandibulaire ou au plancher sinusien.

Quel est le rôle du chirurgien-dentiste lors de la mise en place d’un traitement par inhibiteur de la résorption osseuse (IRO) ?
Notre rôle est de réduire au mieux le risque d’ONM chez ces patients (1,3). Il a été montré dans des études que l’élimination des foyers infectieux actifs permettait de diminuer le risque de développer une ONM (4).
Ainsi, il est nécessaire de faire un bilan bucco-dentaire avant de débuter le traitement inhibiteur de la résorption osseuse (IRO). L’objectif est d’éliminer les foyers infectieux actifs du patient et de savoir si ce patient a besoin de soins avant l’instauration de son traitement IRO (5).
Si ces soins dentaires sont conservateurs, la mise en place du traitement par IRO ne doit pas être retardée. Néanmoins, si des extractions dentaires doivent être réalisées chez le patient, elles seront si possible envisagées avant la mise en place du traitement IRO (4), en concertation avec le médecin oncologue. L’objectif étant, in fine, d’éviter une interruption thérapeutique par la suite, ce qui pourrait-être une perte de chance pour le patient.
En cas d’utilisation des inhibiteurs de la résorption osseuse chez des patients présentant une affection maligne avancée avec atteinte osseuse, seuls les gestes chirurgicaux sont à risque, c’est-à-dire que tous les soins conservateurs, qu’ils soient endodontiques, parodontaux (hors chirurgie parodontale) ou prothétiques sont possibles (4). C’est pourquoi il est important d’effectuer un suivi tous les quatre mois, pour déceler un possible risque chez le patient et agir de façon adaptée (3).

Est-il possible de poser des implants dentaires ou de réaliser une extraction dentaire sous inhibiteur de la résorption osseuse ?
Tout dépend de l’indication et du type de molécule utilisée. En oncologie, c’est-à-dire lorsque le traitement IRO est donné pour prévenir les complications osseuses des cancers métastatiques avec atteinte osseuse (comme celui du sein, de la prostate, du poumon), le risque d’ONM est élevé. Il y a donc une contre-indication absolue à la pose d’implants dentaires. Cependant, les implants existants, s’ils ne présentent aucun foyer infectieux, n’ont pas besoin d’être déposés avant le traitement par IRO (5).
Concernant les extractions, elles doivent être réalisées en amont du traitement IRO (6) sauf si, durant le traitement, on se retrouve face à un événement dentaire intercurrent (4). En cas de nécessité impérative, l’attitude est à moduler en fonction du type de molécule et de la balance bénéfice-risque pour le patient (4).
La plupart du temps, on ne modifie pas le traitement IRO sauf pour les molécules à demi-vie courte. En effet pour celles-ci, il peut être intéressant de suspendre le traitement, en accord avec l’oncologue. Pour rappel, les bisphosphonates ont un effet rémanent, il n’y a donc aucun intérêt particulier à arrêter le traitement (4).

Que faire face à une suspicion d’ostéonécrose de la mâchoire ?
Pour rassurer le patient, il est nécessaire de lui expliquer les raisons de la survenue de l’ONM. La très grande majorité des ostéonécroses surviennent dans un contexte de traitement anti-cancéreux, et nécessitent donc une prise en charge spécifique, notamment hospitalière (5).
Les examens cliniques et radiologiques sont indispensables à la prise de décision pour le traitement de l’ONM (4). En cas de doute sur le diagnostic devant un abcès ou une mobilité dentaire récente, il est nécessaire d’adresser le patient en milieu hospitalier. Une combinaison des approches médicales et chirurgicales est souvent nécessaire pour prendre en charge l’ostéonécrose. Dans la plupart des cas, il faut compter quelques semaines à plusieurs mois pour que la cicatrisation des sites soit complète.

Quels conseils donner à un patient ?
Tout en rassurant les patients, il est important de rappeler l’intérêt d’une prise en charge par traitement IRO d’autant plus que les bénéfices apportés ne sont pas directement visibles par le patient. D’autre part, il faut également expliquer qu’il est primordial d’éliminer les foyers potentiellement infectieux pour diminuer le risque d’ONM, ce qui passe parfois par des extractions dentaires avant de débuter le traitement IRO.

Une fois le traitement IRO débuté, un suivi dentaire est nécessaire tous les quatre mois avec une hygiène bucco-dentaire appropriée. Il faut également leur notifier l’importance de signaler tout symptôme anormal à leur chirurgien-dentiste ou stomatologue (5).

En effet, plus une ONM est décelée de façon précoce, plus sa prise en charge sera simple. Le rôle du chirurgien-dentiste ou du stomatologue va être prépondérant pour rappeler au patient les règles fondamentales de l’hygiène bucco-dentaire ou donner quelques astuces comme de ne pas porter de prothèse dentaire la nuit pour éviter les phénomènes de compressions sur les os des maxillaires ou les ulcérations de la muqueuse buccale.

Pour détecter le plus précocement une ONM, vous pouvez poser à votre patient les questions suivantes :

  • Avez-vous un dentiste habituel ? En effet, une surveillance tous les quatre mois est recommandée (5).
  • Portez-vous des prothèses dentaires ? En effet, il faut vérifier l’ajustement de ses prothèses pour éviter la compression de tissus mous (7).
  • Avez-vous eu récemment des dents qui bougent, une douleur dentaire, un gonflement, une absence de cicatrisation ? En effet, en cas de présence de ces symptômes, il est impératif de consulter un dentiste ou un stomatologue dans les plus brefs délais (7).
Tout sur l'ONM
Tout sur l’ONM
    Références bibliographiques
    1. Khan AA et al. Case-based review of osteonecrosis of the jaw (ONJ) and application of the international recommendations for management from the international task force on ONJ. J Clin Densitom 2017;20(1):8-24.
    2. Salino S et al. Ostéoradionécrose et ostéonécrose des maxillaires aux bisphosphonates. EMC – Odontologie 2011:1-12.
    3. Dupic G et al. Ostéonécrose des maxillaires liée aux bisphosphonates et denosumab : épidémiologie, diagnostic et traitement. Bull Cancer 2015;102(12):1010-9.
    4. Société Française de Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale et Chirurgie Orale. Ostéonécrose des mâchoires en chirurgie oro-maxillo-faciale et traitements médicamenteux à risque (antirésorbeurs osseux, antiangiogéniques). Recommandations de Bonne Pratique. 2013.
    5. AFSSAPS. Recommandations sur la prise en charge bucco-dentaire des patients traités par bisphosphonates. 2007.
    6. Ruggiero SL et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw – 2014 update. J Oral Maxillofac Surg 2014;72(10):1938-56.
    7. Résumés des caractéristiques du produit d’inhibiteurs de résorption osseuse.

Laisser un commentaire