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Lésion palatine : c’est grave docteur? #1

Mme H. 62 ans adressée depuis le Maroc pour la gestion d’un échec de fermeture de communication bucco-sinusienne (CBS) secondaire à l’extraction de 26, ce après quatre tentatives chirurgicales dont un lambeau palatin et greffe osseuse associée.

La patiente n’a pas d’antécédent particulier et fume 2 paquets pour jour depuis 40 ans (soit 80 paquets-années).

L’examen clinique endobuccal met en évidence une lésion douloureuse de la fibromuqueuse palatine en regard de 25, avec l’os palatin exposé par endroit.

La patiente ne présente pas d’altération de l’état général.
L’examen exobuccal ne présente aucune particularité, pas d’adénopathie.

Lésion palatine : situation initiale
Lésion palatine : situation initiale

Un scanner a été réalisé :

  1. Décrire la lésion
  2. Hypothèses diagnostiques
  3. Examens complémentaires
  4. Prise en charge thérapeutique

Commentaires

richardt

Bonjour,
1) Lésion ulcéro-végétante, arrondie, inhomogène située au niveau de l’hémi-palais gauche en regard de 25 et 26 exposant l’os palatin. Au niveau des coupes scanner on note une rupture de la corticale palatine avec CBS et hypertrophie de la muqueuse nasale
2) Hypothèses diagnostiques : carcinome épidermoïde, ostéonécrose radio ou chimio induite. carcinome muco-épidermoide, tumeurs secondaires/métastases
3) Examens complémentaires : IRM, TEP, biopsie exérèse, examen anathomopathologique. Bilan d’extension en cas de malignité
4) Prise en charge pluridisciplinaire

ddov

euh dans les hypothèses je rajouterai sialometaplasie necrosante car je trouve bizarre l’absence d’adenopathies .

richardt

J’avais pensé à la sialométaplasie nécrosante mais compte tenu de l’envahissement local visible au scanner, je pense plus à une lésion maligne

Frédérick GAULTIER

Bonnes remarques.
Il existe, il est vrai, de rares sialométaplasies localisées sur le palais dur. Cependant le fond de la lésion est volontiers fibrineux ce qui n est pas le cas.
Par ailleurs la douleur et la perte de substance, révélant l’os maxillaire, doit il nous orienter vers une lésion maligne dont la localisation se situe sur un site chirurgical qui a fait l objet de multiples interventions successives?

richardt

D’après les éléments de l’anamnèse, la CBS a été réalisée lors de l’avulsion de 26, on peut ainsi penser qu’elle était alvéolaire. Or celle-ci n’est pas présente sur les coupes scanner. De plus elle n’est pas visible sur la photographie endobuccale. (il faudrait peut être comparé avec les éléments cliniques et radiologiques pré-extractionnels ?)

Concernant la lésion: si l’échec de tentative de fermeture de CBS concerne la lésion palatine, on peut penser au caractère récidivant de l’envahissement local.
Associé à l’ulcération, le saignement, la douleur et le tabagisme de la patiente (80 PA) on peut suspecter une lésion maligne.

L’IRM permet, entre-autre, de réaliser le bilan d’extension.

Qu’en pensez-vous ?
Merci

Frédérick GAULTIER

En effet, la CBS n’apparait pas sur le scanner ni à l’examen endobucal.
Nous ne disposions pas des examens préopératoires; de plus le patient ne maîtrisait pas le français ni ne pouvait assurer de voyages réguliers.
Le tableau clinique évoque fortement un carcinome épidermoïde.
Cependant l’absence de douleur, la perte de substance exposant l’os maxillaire et l’anamnèse clinique nous ont conduit à émettre une autre hypothèse diagnostique.

richardt

Une autre hypothèse diagnostique pourrait être une aphtose bucco-pharyngée récidivante:
– plus particulièrement un aphte géant dans le cadre d’une maladie de Behçet (l’aphte a été provoqué par l’injection palatine d’anesthésie local lors de l’avulsion de 26 (réaction pathergique)); la patiente est méditerranéenne
Il faut rechercher des lésions cutanées pour confirmer le diagnostic
Néanmoins la lésion ne comporte pas de halo érythémateux et le fond n’est pas vraiment fibrineux. Et est-il possible qu’une perte de substance osseuse soit associée ?

– moins probable: un MAGIC syndrome (pouvant peut être expliquer la perte osseuse ?).

ou une histoplasmose, néanmoins une adénopathie serait présente si c’était le cas.

Frédérick GAULTIER

Je trouve vos commentaires très justes
Vous avez raison, Il ne s agit pas d un Behcet
Reprenez vos diagnostics différentiels que vous évoquiez dans votre premier envoi.
Et bon week-end Pascal!

richardt

L’hypothèse diagnostique est donc une osteonecrose radio ou chimio-induite (à préciser en fonction des antécédents médicamenteux et d’une éventuelle radiothérapie cervico-faciale (traitement d’un cancer compte tenu du nombre de paquets-année de la patiente ?)). Je me trompe ? Celà expliquerais le caractère récidivant de la lésion. L’anesthésie palatine lors de l’avulsion de 26 pourrait être à l’origine de l’ostéonécrose.

Dans le cas de tumeur secondaire / métastase des adenopathies seraient présentes.

Merci, les cas postés sont très intéressants.

Bon week-end Pascal à vous aussi.

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