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Connaissez-vous cette gingivite? #1

Depuis 3 années, monsieur X, âgé de 82 ans, se plaint de gingivorragie et d’algie gingivale qui l’empêchent de se brosser les dents et de s’alimenter correctement. Il ne fume pas et ne présente pas d’allergie. Il est pris en charge pour une hypertension artérielle, une goutte et une hypercholestérolémie. Médications : Acébutolol®, Axeler®, Adénuric®, Crestor®, Avodart®.
Le patient a consulté plusieurs praticiens, odontologistes ou médecins dont le médecin traitant, mais aucun traitement proposé (détartrages, surfaçages, antiseptique à base de chlorhexidine, eau oxygénée mélangée à du bicarbonate, antibiothérapies, antiseptiques, antifongiques) n’a permis d’obtenir une guérison de la gencive. L’altération gingivale ne cesse de s’étendre et de s’aggraver sans qu’aucune autre muqueuse buccale ne soit touchée. De plus, le patient perd du poids régulièrement.
Par ailleurs, il existe des édentements non compensés et une alvéolyse horizontale généralisée modérée. Mais peu de dents sont mobiles. La palpation révèle l’absence d’adénopathie.

  • Quelle est la sémiologie des lésions élémentaires gingivales ?
  • Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
  • Quelle est la conduite à tenir ?

Commentaires

drdadou

Peut être une gingivite érythémateuse linéaire ? Dans ce cas demander une sérologie HIV.

Frédérick GAULTIER

La gingivite linéaire est asymptomatique
L érythème se présente sous la forme d une bande de 2 mm vestibulaire et non palatine
Le patient est par ailleurs HIV-

sanc

Ne serait-ce pas une lésion gingivale d’origine médicamenteuse ? Je pense à l’Axeler, qui est un inhibiteur calcique. Dans ce cas, il serait bon de prendre contact avec le médecin traitant pour adapter le traitement.
Dans tous les cas, on peut voir un important indice de plaque, je suppose que l’hygiène est rendue très difficile, voire impossible par les douleurs.

Frédérick GAULTIER

Bien vu pour l indice de plaque. L’hygiène est difficile à cause des douleurs. Les inhibiteurs calciques provoquent souvent des hypertrophies gingivales! Dans l attente de nouveaux commentaires.

drdadou

On dirait qu’il y a des lésions bulleuses, notamment en distal de 23, est-ce le cas ?

Frédérick GAULTIER

Il s agit en effet d une bulle en distal de 23?
C est une lésion élémentaire.
Comment se nomme l autre lésion élémentaire rouge sur laquelle repose la bulle?

sanc

Au niveau lésion élémentaire, on peut dire que les bulles reposent sur une plage érythémateuse. Quant à savoir quelle pathologie regroupe ces 2 lésions …

sanc

Par érythémateuse, je voulais simplement dire que la plaque était rouge 🙂 Qu’est-ce qui définit un érythème ?
Pour revenir au cas, la présence des bulles pourrait signer une origine auto-immune ou virale ?

garou

Si bulle il y a.. Toit il y a!! Il faut le rechercher.
La biopsie nous permet de définir la pathologie..
L’immuno-fluorescence peut elle servir dans ce genre de cas?

Frédérick GAULTIER

Pouvez vous identifier ou non sur les vues cliniques un toit de bulle?
Doit on rechercher un signe clinique particulier?
La biopsie doit être effectuée sur une bulle , à coté de la bulle ou en zone dite « saine »?
Connaissez vous des précautions à prendre si vous souhaitez réaliser une immunofluoresence?

sanc

Pour la prise en charge, je suis d’accord avec la biopsie et l’examen anapath en premier lieu.
Pour l’hypothèse diagnostic, je proposerais une pemphigoïde bulleuse. Si confirmée par l’anapath, une corticothérapie sera démarrée.

Frédérick GAULTIER

Quelle lésion élémentaire proposez vous?
Quels examens anatomopathologiques demandez vous?
Connaissez vous un signe clinique à rechercher?
Par ailleurs il ne s’agit pas d’une pemphigoide bulleuse.

garou

Je pencherais aussi pour une maladie bulleuse.. Le signe clinique a rechercher est le signe de nikolsky.. Le prélèvement doit être effectué dans une zone saine.. Et la pièce doit être suffisamment grande .. Le transport doit être effectué rapidement vers le laboratoire ..

Frédérick GAULTIER

Beaucoup de bonnes remarques. Le signe de Nikolsky est un signe cutané généralement objectivé dans les toxidermies bulleuses. De plus, le patient présente une atteinte localisée uniquement à la gencive. C’est un autre signe que nous recherchons…
Le protocole de transport est essentiel pour assurer un diagnostic précieux.
De fait, le diagnostic nécessite deux biopsies associées à deux protocoles de transport distincts.

sanc

Nombreuses bulles (et érosions post-bulleuses?) sur une plage (purpurique ou vasculaire, s’il n’est érythémateuse ?)

Frédérick GAULTIER

Il s agit en effet d une bulle reposant sur une plage érosive gingivale. Il y a certes un érythème. Cependant l aspect rouge est majorée par l absence de l épithélium superficiel et comme dit précédemment l érythème n est pas ici une lésion discriminante dans la démarche diagnostique. C est pourquoi on parle de de plage érosive.
Indice: Le signe à rechercher est le signe de la ….

dbrown

La biopsie doit être double : une bulle intacte et de la muqueuse péri lésionnelle.

La bulle suggère un mécanisme auto-immun. Aussi faut-il rechercher sur les autres muqueuses la présence de bulles.
Il faudrait peut-être faire un bilan sanguin avec NFS, CRP et VS : pour objectiver un syndrôme inflammatoire ou une déficience immune (neutropénie, agranulocytose…) ou encore une éosinophilie. Rechercher également des anticorps anti épiderme par immunofluorescence indirecte et préciser leur classe (Ig G, Ig A…)
Je ne sais pas qu’elle est ce signe que l’on recherche.

Frédérick GAULTIER

C est en effet le signe de la pince qui est très évocateur.
Oui pour la recherche des anticorps antiépidermiques par immunofluorescence: indispensable !
Dans les livres on dit bulles intactes: c est mission quasi impossible et pas nécessaire .
Vous avez bien cerné la problématique.

dbrown

Il s’agit donc d’une pemphigoïde cicatricielle qui se caractérise par :
Des bulles sur la muqueuse buccale, volontiers érosives.
Le signe de la pince est positif.
Et cela touche essentiellement le sujet âgé.

Ces éléments sont ils suffisant pour évoquer ce diagnostic ? Si tenté qu’il soit juste.

Quel est le traitement ? Il serait nécessaire d’orienter le patient vers un dermatologue non ?

Frédérick GAULTIER

L’hypothèse diagnostique de pemphigoïde cicatricielle est valable.
Tableau clinique + signe de la pince + la présence d’autoanticorps + le niveau de clivage sont des éléments clefs à déterminer (pour la pemphigoide cicatricielle le clivage est sous-épidermique avec une biopsie réalisée en zone non bulleuse et non érosive!)
Il pourrait s’agir d’une épidermoïde bulleuse acquise, le tableau clinique s’y prête…

rene

Étant totalement incompétent en dermatologie dentaire , ce post me réjouis
Question: c’est quoi le signe de la pince?

stracciatella

le signe de la pince se caractérise par le détachement de l’épithélium lorsqu’il est pris dans les mors de la pince!

mehdialthani

L’épidermolyse bulleuse acquise est la dermatose AI la plus rare
Il y’a une association possible avec maladie de Crohn, rectocolite hémorragique et diabète.
Je pensais que c’etait toujours associé à d’autres lésions !!! Ex : atteinte cutanée : bulles à contenu clair ou séro-hémorragique sur une peau non-inflammatoire. Zones corporelles soumises aux frottements sont particulièrement exposées (articulations des doigts, talons…)
Pas d’atteinte de la langue ?

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