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Reconstruction d’une atrophie squelettique transfixiante de la crête alvéolaire

Le cas clinique présenté dans le post en lien ici, montre la difficulté d’envisager un plan de traitement implantaire sans reconstruction osseuse.
Le bilan lésionnel met en évidence une crête alvéolaire fine contre-indiquant la mise en place d’implants en 21 22 et l’existence d’une récession importante de 23. Ce bilan lésionnel est aggravé par un discret sourire gingival (Fg 1a, 1b, 2a, 2b)

Le bilan scanner met en évidence une atrophie limitée à 21 et 22 mais particulièrement complexe en raison de son caractère multidirectionnel (épaisseur, hauteur) et par l’existence d’une communication transfixiante vestibulo-palatine associée. (Fg 3a, 3b)

Objectifs thérapeutiques

  1. Reconstruction de la crête alvéolaire afin de permettre la mise en place d’implants dentaire endo-osseux vissés en 21 et 22 (Fig 3c, 3d)
  2. Traitement simultané de la récession radiculaire

Procédure chirurgicale

Compte-tenu de la taille, de la forme et de la localisation de la perte de substance, le choix du matériau de reconstruction se porte sur l’os autogène d’origine membraneuse mandibulaire postérieure (ramique) particulièrement stable dans le temps et dans l’espace.

Fg 4 : Prélèvement mandibulaire postérieur
Fg 4 : Prélèvement mandibulaire postérieur

Prélèvement mandibulaire postérieur droit
Après un décollement classique de l’angle, l’ostéotomie est menée aux ultrasons sous irrigation abondante au sérum glacé. Le clivage est doux afin de ne pas emporter le pédicule labio-mentonnier. Un large greffon cortical de 32mm/12mm est prélevé. (Fig 4)

Reconstruction maxillaire

  • Incision menée sur le versant palatin du sommet de la crête édentée et prolongée dans le sulcus de 11 et 23 tandis que deux incisions mésiale et distale de décharge sont menées jusqu’au fond du vestibule. Le principe du lambeau étendu consistant à recouvrir largement les limites de la reconstruction et permettre un traitement associé de la perte osseuse en 23.
  • Décollement périosté vestibulaire complet depuis le sommet de la crête jusqu’au seuil narinaire inclus. Mise en évidence progressive de l’atrophie et puis de la fibrose cicatricielle reliant les deux plans périostés vestibulaire et palatin.
  • Dissection douce sous le contrôle de la vue entre la face profonde des plans périostés vestibulaire et palatin et le pont fibreux traversant la crête, l’objectif consistant à ne pas créer de rupture de la continuité muqueuse vestibulaire ou palatine. Libération complète des adhérences fibreuses à travers la crête suivie de leur excision.
  • Exposition de l’ensemble de la crête atrophiée et de la communication alvéolaire vestibulo-linguale (Fig 5)
  • Taille d’un premier greffon accessoire en forme de bouchon qui est impacté dans la communication
  • Taille d’un second greffon accessoire plan et fin qui est destiné à niveler la crête alvéolaire concave vers l’avant. (Fg 6)
  • Taille puis mise en place d’un troisième greffon (greffon principal) destiné à assurer la majorité de la reconstruction (Fig 7)
    Vérification de l’absence de bancalité.
  • Ostéosynthèse à l’aide de 2 vis titane auto-taraudeuses de 1,5mm de diamètre et de longueur 8mm
  • Mise à plat des arêtes et des angles du greffon principal afin de supprimer tout facteur d’irritation du périoste et de la muqueuse.
  • Gestion des tissus de recouvrement musculo-périostés et de l’infrastructure squelettique afin de permettre le recouvrement sans tension de la reconstruction et le repositionnement cervical du lambeau en 23
    • Section des fibres caudales du muscle canin
    • Vestibuloplastie sous-muqueuse aux ciseaux pointus
    • Résection partielle de l’épine nasale antérieure et mise à plat du seuil de l’orifice narinaire gauche (pour faciliter la translation du périoste endo-nasal vers la reconstruction)
  • Adjonction d’un « matelas » d’os broyé sur la racine de 23
  • Repositionnement en un temps du lambeau muco-périosté
    Fermeture sans tension à l’aide de points séparés au Vicryl 3 et 4/0 (Fig 8)
  • Vérification de l’hémostase sur le site donneur
  • Fermeture du site donneur à l’aide de points séparés au Vicryl 3/0 et 4/0
  • Repositionnement de la prothèse adjointe provisoire en fin d’intervention après suppression de la selle vestibulaire, évidement de l’intrados et rebasage souple

Un délai de cicatrisation de 5 mois est observé avant la réalisation du scanner de validation de la reconstruction et de simulation implantaire.

  1. Pourquoi les reconstructions squelettiques alvéolaires ne peuvent-elles s’envisager sans la gestion du périoste et de l’ensemble des parties molles (muscle, tissu cellulaire sous muqueux et muqueuse)?
  2. Le décollement périosté doit-il être prolongé au-delà des limites de la reconstruction?

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