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Reconstruction du capital squelettique et normalisation de l’espace prothétique #2

Le cas de Mme F. âgée de 57 ans, édentée dans le secteur antérieur maxillaire, adressée par son implantologiste pour une prise en charge chirurgicale pré-implantaire, a été présenté dans le post précédent.

Le plan de traitement proposé a été le suivant : Une première intervention chirurgicale sous anesthésie générale associant, une greffe osseuse d’interposition corticale iliaque rendue possible grâce à une ostéotomie segmentaire maxillaire et une greffe osseuse d’apposition vestibulaire pariétale. (Durée de l’hospitalisation : 3 jours et 2 nuits post-opératoires).

L’ostéotomie segmentaire du prémaxillaire en « U inversé » encadrant le plancher des fosses nasales est destinée à libérer le résidu de crête alvéolaire maxillaire. Une poutre corticale iliaque est enclavée simultanément dans chacun des piliers canins selon une taille de tenon-mortaise (afin de maintenir la descente du résidu de crête alvéolaire et de permettre la reconstruction du capital osseux dans le sens de la hauteur) associée à une greffe d’apposition vestibulaire d’origine membraneuse pariétale (destinée à augmenter l’épaisseur de la crête atrophiée).

Une seconde intervention chirurgicale sous anesthésie générale après un délai de cicatrisation osseuse de 5 mois associant la dépose du matériel d’ostéosynthèse maxillaire et une impaction du bloc incisivo-canin mandibulaire. (Durée de l’hospitalisation : 1 jour, 1 nuit post-opératoire)

L’ostéotomie segmentaire « en U » englobe les incisives et les canines mandibulaires tandis qu’une bande osseuse correspondant à la supraclusie d’origine mandibulaire est déposée afin de permettre l’impaction du bloc dento-alvéolaire incisivo-canin. Le guide radiographique implantaire, réalisé sur l’articulateur semi-adaptable, stérilisé, permet de contrôler per-opératoirement la validité de l’impaction du fragment alvéolaire mandibulaire :


Après cicatrisation l’implantologiste sera placé dans une situation intermaxillaire et squelettique adaptée à ses techniques.
Quels sont les principaux risques d’échecs observés au cours des grandes augmentations verticales par apposition horizontale ?

Commentaires

carton

La question que je me pose est la limite. Le traitement chirurgical est assez lourd. mais le déficit tissulaire était aussi très important.
Ou se situe la limite entre rattrapage prothétique de la perte tissulaire, et reconstruction avant prothèse. Existe-t-il des références, des guidelines en la matière?

janea

Oui cas magnifique: enlever en bas et en remettre en haut c’est trop beau! Les indications sont elles courantes ou s’agit-il d’un cas très favorable?

Benoit PHILIPPE

Réponse Benoît PHILIPPE à Carton.

La limite est celle du patient. Si celui ci ne désire pas de fausse gencive, la chirurgie s’impose et il convient de l’adresser au chirurgien. Il s’agit de chirurgie maxillo-faciale vraie car on quitte la cavité buccale. L’ostéotomie intègre le plancher des fosses nasales et la cloison narinaire; le fragment osseux est totalement libéré du reste du massif facial.

Réponse Benoît PHILIPPE à janea

Les indications sont évidement très nombreuses mais très rares en pratique. De très nombreux patients doivent supporter contre leur gré une fausse gencive supra-implantaire inesthétique mais très peu de professionnelles connaissent cette technique et la pratiquent. D’importantes complications sont susceptibles d’arriver (nécrose partielle ou complète du fragment alvéolaire et des dents qu’il supporte, hémorragie per et post opératoire, détresse respiratoire) et il vaut mieux que le chirurgien qui pratique l’intervention possède le savoir-faire chirurgical pour les éviter….

Ce type d’ostéotomie segmentaires maxillaire et mandibulaires ont déjà été décrites en chirurgie orthognatique par le passé avant l’ère des braquets d’orthodontie dans les années 60 à 70. Très peu d’opérateurs en ont gardé le savoir-faire.

Il s’agit néanmoins d’une technique fiable dans des mains expérimentées.

dumaille

une chirurgie muco-gingivale est elle prévu pour recréer un vestibule au maxillaire?

Benoit PHILIPPE

Réponse de Benoît PHILIPPE à dumaille
Cela n’a pas été nécessaire car j’ai réalisé une vestibuloplastie sous muqueuse au moment de l’ablation du matériel et avant la mise en place des implants par le correspondant implantologiste.

dumaille

peux tu nous décrire ce qu’est une vestibuloplastie sous muqueuse?

La gestion chirurgicale de ce cas est proprement impressionante!
Au delà de la realisation technique qui force le respect, je pense qu’il faut aussi rendre rendre hommage à l’approche intellectuelle de ce cas. La prise en compte à la fois de l’étiologie du problème (egression du bloc antérieur mandibulaire) dans le traitement du déficit osseux maxillaire et du résultat prothétique souhaité (montage directeur utilisé lors de la deuxième chirurgie).
L’équation du succès n’est elle pas : analyse diagnostique + coordination de l’équipe pluridisciplinaire + excellente technique opératoire?
As-tu des photos du résultat final implants/prothèses en place?

Benoit PHILIPPE

@Gardon-mollard.
En effet, comme le plus souvent en chirurgie, la stratégie prime sur l’exécution.
Concernant la phase implantaire et le résultat final, il sera présenté dans le prochain article de la rubrique.

oliv

Bonjour Dr.,

Je ne peux m’empêcher de vous présenter mon cas, une classe II pour laquelle une impaction du bloc incisivo canin mandibulaire est tenté par voie orthodontique (on m’a posé les brackets il y a 1 semaine) l’inversion souhaitée étant ambitieuse (6mm après contention) j’ai subi une corticotomie au piezotome, merci à mon orthodontiste d’avoir accepté de se plier a un suivi plus rapproche (il ne suit pas ce genre de traitements d’ordinaire)
Des mini vis seront ajoutées d’ici 3 semaines le temps que la gencive cicatrise
Au final pour éviter une ostéotomie segmentaire, qui m’inquiétait un peu à cause de ses suites et risques de nécrose… A ce sujet, est il possible d’atteindre le plan de coupe sous apical sans décoller le muscle mentonnier? (dans mon cas de vestibule profond, suite à genioplastie approche intra orale, muscle resuspendu hélas un peu bas)..
Merci pour cette étude de cas passionnante

Benoît PHILIPPE

Merci oliv pour l’intérêt que vous portez à ce blog de chirurgie maxillo-faciale reconstructrice à visée implantaire.
Je suis désolé mais il m’est impossible de répondre à votre question car
1) ce n’est pas la vocation de ce blog d’instituer des plans de traitement pour des cas cliniques (et encore moins de répondre à un patient en direct ; fût-il praticien lui-même)
2) Aucun diagnostic ou plan de traitement ne peut être réalisé sans consulter le patient.
Je vous invite donc à consulter le Chirurgien Maxillo-facial ou l’odontologiste chirurgien Oral le plus prêt de votre choix.
Cordialement. B Philippe

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