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Ostéotomies de Lefort 1 et reconstructions à visée implantaire #1

La prise en charge des édentés complets avec atrophie osseuse terminale est bien codifiée et a priori simple quant à la stratégie chirurgicale.
La perte des organes dentaires associée à l’atrophie alvéolaire centripète est responsable d’un tableau clinique classiquement décrit dans l’ensemble des manuels. Le profil est concave, la lèvre supérieure n’est plus soutenue et se positionne en retrait, comme « aspirée ». La pyramide nasale semble anormalement proéminente, l’angle naso-labial (appelé aussi labio-columellaire) est anormalement fermé et les ailes du nez ne sont plus soutenues. L’arête nasale présente une cyphose exagérée. La dimension verticale est fréquemment décrite comme diminuée, le menton projeté en avant, l’ensemble étant responsable d’un « visage grave et triste voire agressif » (fig.1).

Le traitement chirurgical proposé est lui aussi unaniment décrit. Il convient d’avancer le maxillaire atrophié vers l’avant (pour corriger le visage concave) et vers le bas (pour recouvrer la dimension verticale initiale précédent l’édentement et la perte osseuse) (fig. 2).

Des greffes, le plus souvent autogènes, complètent les mouvements impulsés au plateau maxillaire atrophié. Des greffes d’interposition sont exécutées pour combler l’espace nouvellement créé par l’abaissement du plateau maxillaire. Les greffons cortico-spongieux iliaques sont privilégiés pour cette interposition en raison de l’importance des besoins, du volume disponible sur la crête, enfin de la qualité et de rapidité de sa néovascularisation. De nos jours, la reconstitution de la crête alvéolaire disparue est le plus souvent réalisée par coffrage (plus que par apposition simple) à l’aide d’os membraneux résistant particulièrement aux phénomènes de la résorption ; le plus souvent d’origine pariétale plus que mandibulaire postérieure. L’os pariétal est particulièrement adapté en raison de sa courbure qui épouse celle de la crête disparue et d’une morbidité pratiquement inexistante (à la condition de bénéficier d’un bilan préopératoire fiable concernant son épaisseur et sa densité, de disposer d’un matériel de prélèvement ultrasonique adéquat, de reconstruire le site donneur ad integrum et d’être réalisé par un personnel entraîné.) Des biomatériaux de substitution osseuse associés à des concentrés plaquettaires viennent compléter le dispositif. Depuis les premières publications, les méthodes d’ostéosynthèse du plateau maxillaire libéré par les manœuvres d’ostéotomie ont évolué, utilisant successivement des fils d’acier puis des plaques titane modelables (les implants pouvant même participer à l’ostéosynthèse du greffon interposé), enfin des plaques titane rigides sur mesure adaptées à l’anatomie de chaque patient et aux déplacements envisagés [1-5] (fig. 3 à 5).

Pourtant, il n’est pas rare de recevoir en consultation des patients pour lesquels il n’est pas possible, malgré une reconstruction volumique avérée, de réaliser des prothèse implanto-portées satisfaisantes tant sur le plan esthétique que sur celui de l’occlusion ni d’assurer un résultat durable sur de nombreuses années.

  • Quels sont les raisons de ces constations bien pénibles ?
  • Quels sont donc ces pièges qu’il convient de connaitre avant de s’engager dans de telles réhabilitations ?
  • Quelle est la bonne attitude à adopter ?

L’objectif de cette série de posts est de préciser ces écueils et, en conséquence, de rappeler les protocoles de diagnostic et de soins qui paraissent devoir être adoptés, voire être considérés comme « obligatoires ».

  • Avant de réaliser ou faire réaliser une ostéotomie de Lefort 1 à visée implantaire, quelles sont les difficultés concernant la stratégie et le suivi qui vous paraissent les plus prévisibles ?
  • En conséquence, quel(s) vous semblent le ou les meilleurs protocoles ?
    BIBLIOGRAPHIE

    1. Bell WH, Buckles RL. Correction of the atrophic alveolar ridge by interpositional bone grafting: a progress report. J Oral Surg 1978;36(9):693-700.

    2. (Article en allemand) Härle F, Ewers R. [Horseshoe-shaped osteotomy with bone interposition in order to raise the maxillary crest. An operating method stopped after the experiment]. Dtsch Zahnarztl Z 1980;35(1):105-7.

    3. Keller EE, Van Roekel NB, Desjardins RP, Tolman DE. Prosthetic-surgical reconstruction of the severely resorbed maxilla with iliac bone grafting and tissue-integrated prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1987;2(3):155-65.

    4. Sailer HF. A new method of inserting endosseous implants in totally atrophic maxillae. J Craniomaxillofac Surg 1989;17(7):299-305.

    5. Philippe B. Custom-made prefabricated titanium miniplates in Le Fort I osteotomies: principles, procedure and clinical insights. Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42(8):1001-6. En ligne : http://www.sciencedirect.com.

    6. Philippe B. Chirurgie reconstructrice préimplantaire guidée. Inf Dent 2015;97(9).

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