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Intérêt des reconstructions osseuses par lambeaux micro-anastomosé

Intérêt des reconstructions osseuses par lambeaux micro-anastomosés après une chirurgie carcinologique.

Le carcinome épidermoïde est le cancer le plus fréquent de la cavité buccale (90 % des tumeurs malignes). Les facteurs de risque principaux sont le tabac et l’alcool.

Le traitement des cancers de la cavité buccale est systématiquement discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire et repose sur la chirurgie et/ou la radiochimiothérapie.

L’exérèse chirurgicale de la tumeur, si elle est décidée, doit être complète et en marges saines.
Elle nécessite également une cicatrisation rapide car chez ces patients, la radiothérapie est idéalement débutée 4 à 6 semaines après la chirurgie.
En cas de perte de la continuité osseuse mandibulaire (ou mandibulectomie interruptrice), la reconstruction se fera par des lambeaux micro-anastomosés osseux qui ne retarderont pas l’irradiation post-opératoire, car le tissu transplanté est normalement vascularisé. Un lambeau micro-anatomosé, ou lambeau libre, signifie un transfert de tissus (peau et/ou fascia et/ou os et/ou muscles) qui, après section du pédicule vasculaire sont revascularisés grâce à des anastomoses vasculaires réalisées sur le site receveur sous microscope.

Le fait que les tissus transplantés soient revascularisés fait qu’ils vont consolider malgré la radiothérapie, et que le tissu osseux pourra recevoir des implants dentaires.
Ces reconstructions se font en double équipe : une première qui prélève le lambeau pendant que l’autre effectue l’exérèse chirurgicale du cancer et la préparation du site receveur, notamment des vaisseaux (en général cervicaux) sur lesquels les vaisseaux du lambeau seront anastomosés.

Dans le cas d’une reconstruction osseuse mandibulaire ou maxillaire, il existe essentiellement trois types de lambeaux libres : le lambeau de fibula (péroné), le lambeau de scapula (omoplate) et le lambeau de crête iliaque.
Le choix se fait en fonction du siège, de la taille de la perte de substance, des contre-indications et des habitudes de l’équipe chirurgicale.

Lambeau libre de fibula (péroné) (Fig 1, 2, 3, 4)

C’est le premier choix dans la reconstruction osseuse mandibulaire et maxillaire pour la plupart des équipes.

Ce lambeau a l’avantage d’apporter jusqu’à 25 cm d’os et de pouvoir être conformé pour reproduire les contours mandibulaires. A chaque fois qu’un angle doit être reproduit à la mandibule, un coin osseux est enlevé sur la fibula pour permettre de créer l’angulation voulue (Figures 1 et 2).

Cette chirurgie n’entraine pas de troubles à la marche à moyen et long terme.

Ses contre-indications sont l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs et l’athérosclérose diffuse.
Un bilan préopératoire est nécessaire par un angioscanner pour explorer la perméabilité vasculaire au niveau de la jambe.

Le principal inconvénient de ce prélèvement est la présence d’une cicatrice visible sur toute la hauteur de la jambe.
La section osseuse est effectuée en laissant environ 6-7 cm sur les parties supérieure et inférieure de la fibula, afin de maintenir une stabilité articulaire et de ne pas léser le nerf sciatique poplité externe.
Le lambeau est vascularisé par une artère péronière et 2 veines satellites.
Une palette cutanée de taille variable peut être incorporée de façon fiable dans le lambeau afin de réparer la perte de substance muqueuse ou cutanée associée au défect osseux (Figure 3).

Figure 3 : Repérage cutané du prélèvement du lambeau de fibula
Figure 3 : Repérage cutané du prélèvement du lambeau de fibula

La fermeture du site est faite par suture directe ou avec l’aide d’une greffe de peau s’il y a le prélèvement d’une palette cutanée.

L’utilisation en double barre du lambeau de fibula, c’est à dire en superposant deux fragments osseux en canon de fusil, permet de reconstruire le bord basilaire ainsi que le niveau de l’os alvéolaire, utile en cas de pose à distance d’implants dentaires (Figure 4).

Figure 4 : Panoramique dentaire : reconstruction mandibulaire de la branche horizontale gauche par un lambeau de fibula en double barre
Figure 4 : Panoramique dentaire : reconstruction mandibulaire de la branche horizontale gauche par un lambeau de fibula en double barre

Lambeau libre de scapula

Il s’agit d’un lambeau possédant l’avantage d’avoir deux palettes cutanées et le tissu osseux scapulaire sur le même pédicule (pédicule circonflexe scapulaire).
Ce lambeau permet le transfert d’un fragment osseux qui au maximum mesure 14 cm de longueur.

Il est utile en cas de nécessité d’avoir 2 palettes cutanées ou en cas de contre indication au lambeau de fibula.

Néanmoins, son prélèvement ne peut se faire en double équipe du fait de la nécessité d’un changement de position opératoire (décubitus latéral pour le prélèvement scapulaire et décubitus dorsal pour la chirurgie faciale).
Sa complexité de prélèvement fait qu’il est rarement retenu comme premier choix par les équipes.

Lambeau libre de crête iliaque

C’est un lambeau adapté aux pertes de substances latéro-mandibulaires.
Le prélèvement peut être osseux, ostéo-cutané ou ostéo-musculo-cutané.

Un fragment osseux de 16 cm maximum peut être prélevé.
Le malade est installé en décubitus dorsal, et le prélèvement se fera donc en double équipe.
La vascularisation du transplant est basée sur l’artère iliaque circonflexe.

Aucun examen spécifique préopératoire n’est nécessaire sauf en cas d’artérite (angioscanner).
Le principal inconvénient est le risque de douleurs séquellaires au niveau du site de prélèvement et le risque de névralgies fémoro-cutanées.

  1. Qu’est ce qu’un lambeau microanastomosé (ou libre) ?
  2. Quel est le lambeau libre le plus utilisé pour la reconstruction osseuse ?
  3. Quels sont les différents lambeaux microanatomosés existant pour la reconstruction osseuse mandibulaire ?
  4. Quelles sont les contre indications aux reconstructions osseuses par lambeaux microanastomés ?

Commentaires

rene

Nos chirurgies paro et implanto semblent dérisoires en regard de ce que vous montrez
Bravo

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