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Fermeture d’une communication sinusienne #2

La transposition du corps adipeux de la joue, plus connu sous le terme de « Boule de Bichat » permet de créer un nouveau plan anatomique de fermeture quelque soit l’étendue de la communication. En raison de la laxité du tissu graisseux libéré de sa loge, il existe peu ou pas de tensions sur ce plan nouvellement créé. En outre, ce lambeau de transposition graisseux a le mérite de « soutenir » le plan muqueux durant la phase de cicatrisation primaire. Bien plus, ce lambeau graisseux favorise la revascularisation du lambeau muco-périosté dont la fragilité est accentuée lors de la fermeture. En cas de discrète désunion muqueuse, ce plan graisseux, richement vascularisé évite la création d’un nouveau chemin fistuleux (c’est-à-dire une nouvelle récidive).

Procédure Chirurgicale

Réalisée le plus fréquemment sous anesthésie générale, les temps successifs de la procédure chirurgicale sont les suivants :

  1. Infiltration sous périostée du maxillaire à la xylocaïne adrénalinée
  2. Incision crestale encadrant largement la fistule avec réalisation de deux larges incisions de décharge mésiale et distale afin de permettre la réalisation ultérieure du lambeau muco-périosté de translation (et la couverture de l’aire de la communication).
  3. Excision du cylindre muqueux de la communication (Fig 1, 2, 3).
  4. Décollement doux du lambeau muco-périosté découvrant une large portion de crête alvéolaire (et la communication en son centre). La mise en évidence complète de la communication bucco-sinusienne squelettique est alors aisée (Fig 4). Un prélèvement bactériologique est nécessaire en cas de collection purulente endosinusienne (isolement de germe et antibiogramme demandés)
  5. Nettoyage complet et prolongé de la cavité sinusienne à la Bétadine suivi d’un rinçage abondant au sérum physiologique.
  6. Incision de la loge de Bichat (classiquement située au dessus de la face distale de la dent de douze ans ou au dessus de l’aire de la dent de sagesse suivie de son élargissement aux ciseaux pointus)
  7. Traction douce sur le pôle inférieur du corps graisseux et déplacement de ce dernier vers le bas et le dedans (c’est-à-dire vers le versant palatin de l’incision crestale) (Fig 5).
  8. Mise en place de plusieurs points séparés en « U » encadrant largement la communication et positionnés de manière transfixiante sur la berge muqueuse palatine (cette transposition du corps graisseux permettant de reconstituer un nouveau plan de fermeture) (Fig 6).
  9. Dissection sous muqueuse aux ciseaux pointus afin de permettre le glissement du plan muqueux vers la berge palatine de la crête (Fg 7).
  10. Suture sans tension du plan superficiel muqueux réalisant ainsi un second plan de couverture de la perte de substance.

Parmi les écueils anatomiques liés au geste opératoire, signalons le canal de Sténon et l’artère faciale.

Devenir

Le corps adipeux, transféré vers le versant palatin de la communication s’atrophie progressivement entre 1 et 3 mois. A 6 mois, il ne subsiste en général aucune voussure endobuccale gênante pour le patient.

Conclusion

Le corps adipeux de la joue (Boule de Bichat) permet de traiter de manière efficace les communications bucco-sinusiennes et en particulier en cas de larges pertes de substance muqueuses accompagnées de défects osseux étendus.

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