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Fausse gencive maxillaire subie en implantologie : un préjudice définitif ? #2

Face à la demande de la patiente et devant la réalité du préjudice, le repositionnement coronal et la bascule antérieure dans le plan sagittal des deux implants contenus au sein de la crête alvéolaire sont proposés grâce à la réalisation d’une ostéotomie segmentaire. L’objectif consistant à redonner aux implants un positionnement tridimensionnel satisfaisant et une orientation physiologique, conditions à la réalisation d’une nouvelle prothèse fonctionnelle et esthétique. Les étapes de la procédure s’enchaînent de la manière suivante :

Phase prothétique pré-opératoire

  1. Réalisation d’un nouveau maître-modèle après dépose transitoire de la prothèse scellée et des faux-moignons trans-vissés.
  2. Simulation de l’ostéotomie segmentaire encadrant les deux implants en 21 et 22. Comme en bouche, la reproduction de l’ostéotomie sur le modèle en plâtre ne doit comporter aucune contre-dépouille. La descente et la bascule antérieure du fragment de modèle en plâtre contenant les deux répliques d’implants permettent de reproduire l’acte chirurgical proposé et de réaliser une nouvelle prothèse implanto-portée provisoire.
  3. Réalisation d’une prothèse transvissée provisoire anatomique de deux éléments (21, 22), en discrète sous-occlusion et munie de deux extensions latérales pour assurer un taquet d’appui cingulaire en 11 et 23. Le bridge provisoire transvissé stérilisé à froid sera posé au bloc opératoire.

La veille de l’intervention, la prothèse en cause est déposée. Deux piliers de cicatrisation sont mise en place pour maintenir les puits gingivaux en l’état.

Phase chirurgicale

  1. Réalisation d’une ostéotomie segmentaire incluant les deux implants et l’os alvéolaire. Une incision haut située dans le vestibule, directe jusqu’au plan périosté permet le décollement du plan périosté vestibulaire en regard du prémaxillaire droit et la tunnelisation du périoste en regard des ostéotomies verticales.
  2. Libération et mobilisation du fragment alvéolaire. Celui-ci, libre doit facilement pouvoir être mobilisé sans contraintes osseuses (les contre-dépouilles rendent la procédure inopérante) et sans contraintes périostées.
  3. Insertion de la prothèse provisoire transvissée à appui cingulaire en 11 et 23. Le vissage doux assure la descente et la bascule antérieure progressive des deux implants au sein du bloc osseux qui les contient.
  4. Mise en place d’un bloc autogène cortico-spongieux destiné à assurer la  stabilité du déplacement du bloc osseux alvéolaire et des implants contenus en son sein. Une microplaque d’ostéosynthèse complète la stabilité du montage.La prothèse provisoire transvissée est laissée en l’état 6 mois, délai estimé nécessaire à l’intégration du fragment ostéotomisé.
  5. Dépose de la prothèse provisoire au sixième mois et remplacement par la prothèse définitive au sixième mois.

  6. Prothèse définitive. Résultat à 2 ans post-opératoire.

Commentaires

caith

Efficacité, économie tissulaire, du beau travail.Alternative à retenir au cas où.

toto

Bravo, c’est un procédé très élégant!
Le déplacement du fragment par le vissage de la prothèse transitoire est particulièrement astucieux.
Ma principale crainte serait dans la vascularisation, forcément périostée et dans la nécessité de n’avoir comme vous l’écrivez « aucune contrainte périostée ».
Quelle est donc la limite d’amplitude du mouvement que l’on peut obtenir en étirant les deux bandes de périoste et de fibro-muqueuse vestibulaire et palatine ?
Aviez-vous programmé le recours éventuel à un distracteur?

Benoît PHILIPPE

Cher Toto vous êtes vraiment très matinal !!!
Votre crainte est justifiée.
Cette technique élégante comporte des risques élevés de nécrose immédiate ou secondaire du fragment voire de résorption tardive! Elle doit donc être réalisée par un chirurgien habitué aux ostéotomies et capable de reconstruire en cas de nécrose partielle ou totale. Il convient 1) de posséder l’expérience et le mental. C’est la base de la chirurgie.
2) de bénéficier de la confiance du patients et de son acceptation du risque après lui avoir vraiment expliqué ce qu’est une nécrose du fragment alvéolaire (c’est à dire la perte totale de l’infrastructure alvéolaire ; implants mal posés compris…). Il s’agit d’une chirurgie non vitale mais dangereuse concernant le squelette des maxillaires. Il faut aussi souligner que l’on démarre sur un terrain délicat : déception du premier traitement, rancune éventuelle à l’encontre de la première équipe de soins, problème financiers voir médicaux légaux en attente… Technique élégante mais pesante pour le chirurgien qui la met en œuvre….

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