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Exemple clinique #4 / Protocole chirurgical #5

  1. Ostéotomies de Lefort 1 et reconstructions à visée implantaire #1
  2. Dysmorphoses dentofaciales chez l’édenté complet maxillaire #2 / Conduite à tenir avant la réalisation d’une ostéotomie de Lefort 1 préimplantaire #3
  3. Exemple clinique #4 / Protocole chirurgical #5

Ce post illustre le cas d’une patiente traitée en 2007, présentant un édentement complet maxillaire avec atrophie squelettique.

En position de repos mandibulaire et malgré l’édentement complet maxillaire, le retrait de la lèvre supérieure est très discret par rapport à la lèvre inférieure (fig. 1) . Une classe II squelettique sous-jacente hautement probable est confirmée par l’analyse céphalométrique architecturale crânio-faciale de Jean Delaire. Le maxillaire et situé trop en avant par rapport à la ligne d’équilibre faciale (proversion 6,03°) (fig. 2) .

La simulation prothétique et implantaire, réalisée sur les clichés diagnostics permet d’apprécier le décalage des bases osseuses. Dans le cas présent, le maxillaire est situé trop en avant par rapport à la mandibule (fig. 3a, b) .

(Cliquer sur les photos pour les agrandir)

    AUTOÉVALUATION

    • La proversion signifie que la base osseuse maxillaire positionné trop en avant.
    • Au cours de la simulation implantaire et chirurgicale maxillo-faciale, un guide radiographique conventionnel ou virtuel doit être élaboré pour objectiver les exigence prothétiques.
    • La simulation implantaire réalisée avant l’élaboration du plan de traitement est utile.

Protocole chirurgical #5

Chirurgie guidée avec plaques modelées per-opératoirement (2007)

Un guide de découpe osseuse à appui muqueux permet d’assurer le positionnement et la direction du trait d’ostéotomie de Lefort 1 réalisé aux ultrasons (piézochirugie) (fig. 1a-d).

Un guide de positionnement à appui osseux permet d’assurer le positionnement du plateau maxillaire dans les trois dimensions de l’espace durant l’ostéosynthèse par miniplaques modélées sur le site opératoire. Le maxillaire est déplacé vers l’arrière pour corriger la proversion maxillaire, vers le bas pour augmenter la hauteur verticale tandis qu’un mouvement de roulis horaire permet d’horizontaliser le plateau maxillaire. Un comblement sinusien bilatéral par apposition sous sinusienne de deux greffons autologues iliaques est réalisé préalablement à l’ostéosynthèse maxillaire.

Ce guide de positionnement, réalisé en 2007, et qui solidarise les côtés droit et gauche, assure le positionnement précis du maxillaire dans les trois dimensions de l’espace préfigurant ainsi les plaques d’ostéosynthèse sur mesure solidarisées disponibles dès 2011 (fig. 2a-d). Depuis 2011, les guides d’ostéotomie de Lefort 1 sont préférentiellement avec appui osseux [1-3].

L’augmentation d’épaisseur de la crête alvéolaire de 15 à 25 réalisée par coffrage à l’aide d’os membraneux mandibulaire postérieur complète le dispositif (fig. 3).

Un bilan scanner avec un guide radiographique est réalisé après six mois de cicatrisation gingivale et muqueuse pour valider la reconstruction et le positionnement satisfaisant du maxillaire. Les implants sont positionnés en chirurgie implantaire guidée selon le projet prothétique retenu. Aucun faux-moignon angulé, ni inclinaison excessive des implants ne sont nécessaires pour obtenir une occlusion satisfaisante en classe I occlusale (fig. 4a-c).

Compte-tenu du volume et de la densité élevée offerts aux implants, la patiente peut bénéficier d’une mise en charge immédiate d’un bridge provisoire complet. La temporisation permet la reconstruction de la gencive attachée à l’aide de greffes gingivales (fig. 5).

BIBLIOGRAPHIE

  • Philippe B. Custom-made prefabricated titanium miniplates in Lefort I osteotomies: principles, procedure and clinical insights. Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42(8):1001-6.
  • Philippe B. Chirurgie maxillofaciale guidée : simulation et chirurgie assistée par guides stéréolithographiques et miniplaques titane préfabriquées. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2013;114(4):228-46.
  • Philippe B. Chirurgie maxillo-faciale guidée. Inf Dent 2015;97(9):14-22.
AUTOÉVALUATION

  • L’orientation physiologique des implants et la recherche d’une dimension verticale satisfaisante propre à chaque patient méritent d’être obtenus par l’équipe en charge des édentés totaux.
  • Le positionnement du plateau maxillaire reconstruit répond à des objectifs fonctionnels et esthétiques.
  • Qu’il s’agisse des premières ostéotomies de Lefort 1 préimplantaires guidées à appui muqueux (2007) ou à appui osseux (2011), l’objectif est le contrôle de l’exécution chirurgicale.

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