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Dysmorphoses dentofaciales chez l’édenté complet maxillaire #2 / Conduite à tenir avant la réalisation d’une ostéotomie de Lefort 1 préimplantaire #3

En présence d’un maxillaire édenté et atrophié, la reconstruction du capital squelettique ne pose pas de doute en raison de l’évidence de l’atrophie alvéolaire qui contre-indique la mise en place des implants dentaires endo-osseux vissés.En revanche, le déplacement vers l’avant du plateau maxillaire reconstruit classiquement proposé pour corriger le décalage sagittal peut et doit prêter à discussion.

L’atrophie squelettique qui accompagne les édentements complets maxillaires est responsable du manque de soutien des tissus mous ; en particulier celui de la lèvre supérieure conférant au profil son aspect concave vers l’avant. Cette atrophie acquise peut survenir sur un morphotype primitif de classe I (fig. 1-3), le patient ne présentant pas de dysmorphose dentofaciale préalablement à l’édentement. Elle peut aussi survenir sur un morphotype de classe II ou III ; le patient présentant alors une dysmorphose dento-faciale et une anomalie de l’occlusion préalablement à l’édentement (fig. 4-7).

(Cliquer sur les vignettes pour voir les photos accompagnées de leurs légendes)

L’analyse céphalométrique architecturale crânio-faciale et structurale de Jean Delaire en prenant la base du crâne comme référence, permet de diagnostiquer et de quantifier un éventuel décalage des bases osseuses indépendamment de l’édentement [1-5].

Anatomie-pathologie

Classe I squelettique

Le maxillaire et la mandibule sont alignés sur la ligne d’équilibre crânio-faciale (patient orthognathe).

Classe II squelettique par proversion maxillaire

Le maxillaire est positionné trop en avant par rapport à la mandibule (fig. 5, 6).

Attention : souvent la proversion maxillaire s’accompagne d’une mandibule trop en arrière (rétromandibulie) ou trop courte (brachymandibulie). Dans ce cas, l’origine de la classe II squelettique est mixte : maxillaire (trop en avant) et mandibulaire (trop en arrière).

Classe III squelettique par distoversion maxillaire

Le maxillaire est positionné trop en arrière par rapport à la mandibule (fig. 7, 8).

Conséquences chirurgicales

L’appréciation préopératoire du positionnement réciproque des bases osseuses maxillaire et mandibulaire permet au chirurgien de déterminer l’ampleur mais surtout la direction du déplacement qu’il lui faudra imprimer au maxillaire reconstruit (vers l’avant ou vers l’arrière).

L’objectif final est d’obtenir une occlusion sur implants de classe I (classe I occlusale) sans avoir recours à des faux-moignons angulés ou à une inclinaison non physiologique des implants.

En l’absence de dysmorphose sous-jacente (classe I squelettique), il n’est pas toujours nécessaire de projeter vers l’avant le maxillaire reconstruit. La reconstruction de la crête alvéolaire suffit le plus souvent pour normaliser le profil labial et assurer une occlusion satisfaisante dans le sens sagittal.

En présence d’une classe II squelettique sous-jacente par proversion maxillaire, l’avancée erronée du maxillaire aggrave le décalage sagittal initial des bases osseuses et entraîne une nouvelle classe II occlusale sur implant avec surplomb incisif. Bien que techniquement difficile, le chirurgien doit au contraire associer à la reconstruction alvéolaire un mouvement de recul du plateau maxillaire. En présence d’une mandibule positionnée trop en arrière (rétromandibulie) ou en présence de branches horizontales trop courtes (brachycorpie), une avancée simultanée de l’arc denté mandibulaire peut s’avérer nécessaire.

En présence d’une classe III squelettique sous-jacente, l’appréciation précise du retrait initial du maxillaire par rapport à la mandibule est nécessaire pour déterminer l’ampleur de l’avancée qu’il faut imprimer au maxillaire reconstruit. Une avancée insuffisante du maxillaire expose à un bout à bout incisif voire à un articulé incisif et canin inversé. En présence d’une mandibule positionnée trop en avant (promandibulie) ou de branches horizontales trop développées (dolichocorpie), il peut être nécessaire d’associer un recul mandibulaire.

BIBLIOGRAPHIE

  • Delaire J. L’analyse architecturale et structurale crânio-faciale (de profil). Principes théoriques. Quelques exemples d’emploi en chirurgie maxillo-faciale. Rev Odonto Stomat 1978;79(1):1-33.
  • Muller L, Loreille JP. Céphalométrie et orthodontie. Paris, Éd. SNPMD, 1992, 322 p.
  • Philippe B, Tardieu PB, Tran-Minh-Thien JM. Édentement complet maxillaire avec atrophie osseuse : prise en charge thérapeutique. À propos d’un cas. Partie 1. Implant 2001;7(2).
  • Tardieu PB, Philippe B. Édentement complet maxillaire avec atrophie osseuse terminale : prise en charge thérapeutique. À propos d’un cas. Partie 2. Implant 2001;7(3).
  • Philippe B. Chirurgie orthognathique guidée. Présentation d’un nouveau type d’assistance dans la prise en charge des dysmorphoses dento-maxillo-faciales. L’Orthodontiste 2015;4(4):36-45.
AUTOÉVALUATION

  • L’atrophie osseuse est-elle la seule responsable des profils observés chez les dentés complets maxillaires ?
  • Les édentés complets maxillaires sont susceptibles d’avoir présenté des décalages des bases osseuses avant leur situation d’édentement.
  • Avant de réaliser une ostéotomie de Lefort 1 d’avancée avec reconstruction osseuse chez les édentés totaux, faut-il proposer une analyse céphalométrique ?
  • L’analyse céphalométrique architecturale de Jean Delaire qui détermine pour chaque patient son propre équilibre squelettique maxillaire et mandibule est-elle pertinente chez l’édenté complet ?

Conduite à tenir avant la réalisation d’une ostéotomie de Lefort 1 préimplantaire #3

Avant l’exécution d’une ostéotomie de Lefort 1 préimplantaire, la connaissance des réalités anatomiques squelettiques impose la recherche systématique d’une dysmorphose dentofaciale constitutionnelle sous-jacente (classe II ou classe III squelettique).

Cette recherche est clinique et radiographique : télécrâne de profil 2D ou télécrâne de profil obtenu à partir d’un scanner ou Cone-Beam en position de repos mandibulaire. Un guide radiographique radio-opaque ou une cale siliconée radio-opaque, réalisés en position de repos mandibulaire permettent de maintenir la mandibule stable, à la bonne dimension verticale, durant les acquisitions (fig. 1-5).

(Cliquer sur les photos pour les agrandir)

    AUTOÉVALUATION

    • Au cours du bilan clinique et radiologique chez l’édenté complet maxillaire que l’on se propose de réhabiliter, la mandibule doit être en position de repos.
    • Un guide radiographique ou une cale permettant de stabiliser la mandibule en position de repos sont-ils indispensables ?

Commentaires

Christian PAULUS

Mon cher Benoît
toujours aussi didactique et enrichssant tes présentations. Ces patients sont un challenge difficile à relever et l’analyse de Delaire permet de prendre des décisions. Notre responsabilité est grande car l’amélioration de la qualité de vie du patient en dépend. Il nous faut effectivement tout prendre en considération: fonction, occlusion, esthétique. Nos patients nous en remercient
A très bientôt

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