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Chirurgie reconstructrice préimplantaire et transposition du corps adipeux de la joue

Obtenir un recouvrement hermétique des reconstructions squelettiques préimplantaires stable dans le temps et dans l’espace représente une réelle difficulté en particulier en cas de communications bucco sinusienne et/ou en cas de vastes pertes de substance squelettique associées. La rétraction gingivale (c’est à dire la perte du tissu gingival et périosté sous-jacent) et les tractions centrifuges engendrées sur les sutures favorisent les fistules secondaires (précoces ou tardives) et l’exposition des reconstructions.

Comme cela a été présenté précédemment concernant la fermeture des communications bucco-sinusiennes, la transposition du corps adipeux de la joue, plus connu sous le terme de « boule de Bichat » en reconstituant un nouveau plan anatomique de fermeture ; quelque soit l’étendue de la reconstruction, permet de diminuer les risques d’exposition des reconstructions squelettiques alvéolaires particulièrement exposées aux désunions muco-persistées sous l’effet des muscles de la joue (Buccinateur) (Fig. 1 et 2).

Cas Clinique

Me XX âgée de 62 ans, sans antécédents médicaux particuliers présente une perte totale de l’infrastructure squelettique maxillaire gauche (os basal et os alvéolaire) et une vaste communication bucco-sinusienne à la suite d’une pose d’implants non intégrés. L’origine de la perte du volume squelettique est mixte ; immédiate iatrogène du fait du forage nécessaire à l’insertion des implants et secondaire pathologique du fait d’une ostéite délabrante. Une rétraction complète du tissu périosté et gingival expose la reconstruction de la charpente osseuse basale et alvéolaire ; nécessairement imposante, à une désunion gingivale précoce ou tardive (2 greffes successives espacées de 6 mois ont été programmées et annoncées à la patiente dans le plan de traitement initial)

Procédure Chirurgicale

A la fin de chaque reconstruction et avant la fermeture du plan muqueux (Figures 3 à 5 et 7 à 8) le corps adipeux de la joue a été transposée vers la berge palatine de l’incision.


Concernant la transposition du corps graisseux ; les gestes opératoires se succèdent de la manière suivante :

  1. Incision de la loge de Bichat (classiquement située au regard de la face distale de la dent de douze ans suivie de son élargissement aux ciseaux pointus)
  2. Traction douce sur le pôle inférieur du corps graisseux et déplacement de ce dernier vers le bas et le dedans (c’est-à-dire vers le versant palatin de l’incision crestale) (Fig. 6).
  3. Mise en place de plusieurs points séparés en « U » encadrant largement la communication et positionnés de manière transfixiante sur la berge muqueuse palatine (cette transposition du corps graisseux permettant de reconstituer un nouveau plan de fermeture) (Fig. 6).
    Fig. 6 : Transposition du corps adipeux qui est amarré à travers le versant palatin de l’incison initiale. Le corps adipeux recouvre largement la reconstruction. Le même geste est effectué au cours de la seconde reconstruction.
    Fig. 6 : Transposition du corps adipeux qui est amarré à travers le versant palatin de l’incison initiale. Le corps adipeux recouvre largement la reconstruction. Le même geste est effectué au cours de la seconde reconstruction.
  4. Dissection sous muqueuse aux ciseaux pointus afin de permettre le glissement du plan muqueux vers la berge palatine de la crête.
  5. Suture sans tension du plan superficiel muqueux réalisant ainsi un second plan de couverture de la perte de substance.

Les implants sont posés au sixième mois après la seconde reconstruction après un bilan scannographique avec guide radiologique (Fig. 10) (Dr Laurent Sers).

Fig. 10 : Contrôle de la reconstruction et simulation implantaire (Dr Laurent Sers)
Fig. 10 : Contrôle de la reconstruction et simulation implantaire

Conclusion

Le corps adipeux de la joue (boule de Bichat) représente un constituant anatomique particulièrement utile pour recouvrir les vastes reconstructions alvéolaires très exposées aux désunions muqueuses précoces ou tardives en raison de la rétraction muco-périostée et des tractions musculaires des muscles de la joue.

  1. Les prélèvement d’os iliaque ou pariétal est-il une difficulté qui limite à vos yeux les indications de l’implantologie ?
  2. L’implantologie n’est elle pas le confluent naturel de la chirurgie maxillo-faciale et de la chirurgie orale?

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