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Chirurgie reconstructrice pré-implantaire guidée

Extrait de : B. PHILIPPE. Chirurgie maxillo-faciale guidée : simulation et chirurgie assistée par guides stéréolithographiques et mini-plaques titane préfabriquées. Rev de Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2013; 114 :228-46 Copyright © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

La chirurgie maxillo-faciale guidée consiste, à l’image de la chirurgie implantaire guidée, à simuler le geste opératoire puis à assurer le contrôle de son execution à l’aide de guides stéréolithographiques de découpe osseuse et de forage. Des miniplaques fabriquées avant l’acte chirurgical par fusion laser de poudre de titane correspondant à l’anatomie du patient et aux espaces créés par le déplacement respectif des pièces squelettique complètent ce dispositif et permettent de stabiliser les fragments osseux conformément à la simulation retenue (1,2,3,4,5,6).

Dans cette première partie nous présentons la chirurgie préimplantaire guidée tandis que la chirurgie orthognatique guidée sera abordée dans une seconde partie.

Les réhabilitations orales à l’aide de bridges implanto-portés chez les patients atteints d’édentement complet maxillaire avec atrophie squelettique requièrent le plus souvent la réalisation d’ostéotomies totales de Lefort 1 pour déplacer vers l’avant et vers le bas le plateau maxillaire atrophié et permettre simultanément la reconstitution du capital squelettique à l’aide de greffes osseuses.

Si la reconstitution du volume squelettique requiert une adaptation fine des greffons, en pratique chirurgicale, c’est le positionnement adéquat du plateau maxillaire libéré par les manœuvres de l’ostéotomie de Lefort 1 qui constitue la difficulté principale de la procédure en raison de l’absence de repères occlusaux consécutif à l’édentement complet.

Dès lors plusieurs questions pratiques se posent ?

  • Comment imaginer ou comment apprécier l’ampleur des déplacements squelettiques nécessaires pour assurer un résultat esthétique satisfaisant (face dans son ensemble, ligne du profil facial, ligne du sourire, etc.) ?
  • Comment s’assurer de ne pas avoir recours à la fausse-gencive ?
  • Quelle direction exacte donner aux déplacements du plateau maxillaire pour assurer aux futurs implants une orientation physiologique, condition d’une biomécanique satisfaisante ?

La chirurgie maxillo-faciale guidée née des nouvelles technologies informatiques et industrielles permet de répondre à l’ensemble de ces questions en assurant désormais la simulation et le contrôle exact du geste d’ostéotomie.
Outre la simulation de l’ostéotomie maxillaire, c’est la simulation globale qui est assurée dans un ordre logique : prothétique, implantaire puis chirurgicale, « la chirurgie maxillo-faciale se plaçant au service de la prothèse ».

Cas clinique

Me Heu. âgée de 64 ans, présentant un édentement maxillaire complet et motivée pour bénéficier d’une réhabilitation fixe implanto-portée est adressée par son implantologiste pour une prise en charge chirurgicale maxillo-faciale. Une grille sous-périostée présentant plusieurs fistules gingivales ayant été déposé par ce dernier six mois auparavant.
L’examen endobuccal et l’examen radiologique confirment l’atrophie squelettique maxillaire. Celle-ci, intéresse autant l’infrastructure squelettique (bases) que la crête alvéolaire. Il existe un décalage antéropostérieur et une discordance des diamètres transversaux en défaveur du maxillaire supérieur. L’espace libre inter-arcade est excessif (micromaxillie acquise).


La prise en charge chirurgicale consiste à:

  1. Reconstruire un volume osseux apte à contenir des implants.
    • En regard des régions sous sinusiennes, des greffons massifs cortico-spongieux d’origine iliaque assurent la reconstitution d’un volume satisfaisant dans le sens de la hauteur.
    • En regard du prémaxillaire, des greffons massifs membraneux d’origine mandibulaire postérieure assurent l’augmentation squelettique dans le sens de l’épaisseur. L’apposition simultanée de greffons sur la margelle du plancher des fosses nasales (facilitée par l’ostéotomie de Lefort 1) complète la reconstruction dans le sens de la hauteur.
  2. Repositionner le maxillaire reconstitué dans les trois dimensions de l’espace à un emplacement aussi proche que possible de la situation initiale (c’est-à-dire répondre de la meilleure manière possible au défi esthétique facial et ne pas recourir à la fausse-gencive).
  3. Assurer aux futurs implants maxillaires une orientation aussi physiologique que possible afin ne pas recourir aux faux-moignons anormalement angulés (ces derniers favorisant les surcontours prothétiques mal tolérés sur le plan parodontal).

Protocole de la chirurgie guidée

1.Phase diagnostique

La phase diagnostic succède aux phases initiales d’acquisition. Les acquisitions Scanner ou Cône Beam sont effectuées la mandibule stabilisée en position de repos musculaire à l’aide d’un bourrelet siliconé radio-opaque. Le profil de la muqueuse maxillaire est ensuite obtenu par soustraction de l’image positive du bourrelet radio-opaque.
Outre une perte osseuse globale, on note une atrophie crestale verticale centrée sur 13, 14, 23, 24

2.Phase de simulation

Les étapes de la simulation de l’ostéotomie se succèdent de la manière suivante :

  • Positionnement des dents virtuelles en fonction de l’arcade antagoniste puis positionnement idéal des implants à l’aide du logiciel Simplant ; Version Pro16 (Simplant Belgique). L’usage d’un guide radiographique ou de marqueurs radio-opaques inclus dans la prothèse adjointe radio transparente facilitent ce positionnement. Le contrôle de la simulation implantaire sur les coupes sagittales permet d’apprécier l’ampleur de l’atrophie squelettique ; l’implant dentaire idéal étant situé en dehors de l’infrastructure osseuse
  • Simulation de l’ostéotomie de Lefort 1 à l’aide du Logiciel Simplant O&O (Simplant Belgique). Le maxillaire est déplacé vers l’avant et vers le bas. Une discrète rotation antérieure du plateau maxillaire autour de l’axe tubérositaire permet de normaliser au niveau du prémaxillaire l’espace libre inter-arcade. D’emblée, on constate sur la simulation que les implants antérieurs sont désormais contenus dans la crête alvéolaire maxillaire.


La visualisation sur les coupes axiales qui permet une étude qualitative et quantitative des structures anatomiques « cachées » (sinus maxillaires, fosses nasales). La connaissance de la forme et des dimensions des cavités sinusiennes et du prémaxillaire est nécessaire pour optimiser le prélèvement des greffons cortico-spongieux puis leur taille précise ; condition à une adaptation sans espace mort ni bancalité.

3.Phase de conception et de fabrication du guide de découpe osseuse


Le guide est conçu en collaboration avec l’ingénieur biomédical sous la responsabilité entière du chirurgien. Stérilisable à 134°C, il est dessiné pour s’appliquer passivement sur les faces antéro-externes du maxillaire et permettre le contrôle de la découpe osseuse grâce au guidage de l’insert ultrasonique.

4.Phase de conception et de fabrication des miniplaques préfabriquées

Comme le guide, les miniplaques sont conçues en collaboration avec l’ingénieur biomédical sous la responsabilité entière du chirurgien. Stérilisables à 134°, les miniplaques sont solidarisées pour assurer d’emblée leur positionnement passif sur les deux berges de l’ostéotomie.

Procédure chirurgicale

L’ostéotomie de Lefort 1 est réalisée après la levée des prélèvements iliaques et mandibulaires postérieurs.

Les différents temps de la procédure se succèdent de la manière suivante:

  1. Prélèvement d’un large greffon cortico-spongieux iliaque
  2. Prélèvement de deux greffons mandibulaires postérieurs exclusivement corticaux
  3. Ostéotomie de Lefort 1
  4. La découpe osseuse est réalisée aux ultrasons selon la simulation, la face latérale de l’insert ultrasonique venant s’appuyer sur le guide de découpe osseuse
  5. Reconstruction du capital squelettique des régions sous-sinusiennes à l’aide du greffon cortical iliaque principal qui est taillé sous le contrôle de la vue et des données scanner
  6. Positionnement et fixation de l’ensemble plateau maxillaire-miniplaques solidarisées sur le versant céphalique de l’ostéotomie. Le caractère sur mesure des miniplaques correspondant à l’anatomie propre du patient et leur solidarisation assure d’emblée le positionnement désiré du plateau maxillaire
  7. Section puis dépose des barres médianes de conjonction
  8. Reconstruction du prémaxillaire à l’aide des greffons mandibulaires postérieurs
  9. Vestibuloplastie sous-muqueuse destinée à permettre la fermeture du lambeau muco-périosté sans tension
  10. Fermeture à l’aide de points simples et d’un surjet à l’aide d’un fil résorbable 4/0


La durée de l’hospitalisation est de 3 jours et 2 nuits post-opératoires. La dépose du matériel d’ostéosynthèse (miniplaques solidarisées et minivis) intervient au sixième mois avant la pose des implants.

Phase Implantaire et prothétique. Résultats radiologique et clinique

Stade I

La mise en place des implants (Dr Jean Marc Dersot – Paris) est réalisée après le contrôle scanner de la reconstruction selon le protocole de chirurgie guidée implantaire « Anthogyr Guiding System » (8,9). Un duplicata radio-opaque de la prothèse amovible est portée par la patiente durant les acquisitions scanner afin d’assurer le bon positionnement des implants (SimplantPro16 – Simplant Belgique). Le guide chirurgical implantaire est fabriqué par stéréolithographie après validation du projet global par le chirurgien et le praticien en charge de la prothèse (Simplant Belgique). 10 implants à connexion interne sont mis insérés et enfouis (Axiom PX – ø 4 x 14 mm, Anthogyr – Sallanches, France).

Stade II

Survenant après deux mois de mise en nourrice des implants, la phase de dégagement des implants vise à restaurer un environnement parodontal satisfaisant. L’incision est décalée sur le versant palatin de la crête maxillaire afin de de récupérer autour des piliers de cicatrisation une bande de muqueuse péri-implantaire adhérente au plan osseux (on remarque fréquemment en chirurgie reconstructrice préimplantaire un déficit de gencive adhérente en raison du déplacement de la ligne muco-gingivale vers le somment des crêtes osseuses reconstituées).

Réalisation prothétique

La prothèse supra-implantaire est réalisée après maturation de la muqueuse péri-implantaire en tenant compte des impératifs esthétiques, fonctionnels et de maintenance. (Dr Philippe Monteliard – Paris).

Evaluation des résultats

Outre la visualisation de la reconstruction le contrôle 3D permet de quantifier la précision des déplacements en superposant le contrôle post-opératoire la simulation.

  • 78% des éléments constituant l’image 3D sont compris entre +1 et -1mm
  • L’erreur de positionnement dans le sens vertical, étudiée à partir du repère d’inertie du plateau maxillaire est de 0,38mm
  • L’erreur en rotation dans le plan horizontal est de 1,97°

Conclusion

En assurant le positionnement et l’ostéosynthèse exacts des fragments squelettiques libérés dans l’espace par les manœuvres d’ostéotomie, la chirurgie maxillofaciale guidée constitue un outil supplémentaire pour répondre de manière prévisible aux objectifs esthétiques et fonctionnels des réhabilitations orales implanto-portées.

C’est particulièrement le cas des patients atteints d’édentement complet maxillaire avec atrophie squelettique où l’absence de repères occlusaux constitue un obstacle important au positionnement satisfaisant du plateau maxillaire reconstruit.

Outre la simulation et le contrôle de l’exécution des ostéotomies maxillo-faciales à visée orthodontique que nous aborderons dans une seconde partie, d’autres chapitres de la spécialité bénéficient désormais de la chirurgie guidée : remplacement de l’articulation temporo-mandibulaire par prothèse, reconstruction des pertes de substances maxillo-mandibulaires par lambeaux libres…(10, 11, 12)

  1. L’édentement complet maxillaire s’accompagne d’une resorption centripète de la crête alvéolaire. OUI ? NON ?
  2. L’ostéotomie de Lefort 1 intéresse l’ensemble du plateau maxillaire. OUI ? NON ?
  3. Le positionnement en relation centrée de la mandibule durant le bilan scanner préimplantaire chez l’édenté complet maxillaire est sans importance. OUI ? NON ?
BIBLIOGRAPHIE

  1. B. Philippe. Chirurgie maxillo-faciale guidée : simulation et chirurgie assistée par guides stéréolithographiques et mini-plaques titane préfabriquées. Rev de Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2013; 114 :228-46 Copyright © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
  2. B. Philippe. Custom-made prefabricated titanium miniplates in Lefort 1 osteotomies: principles, procedure and clinical insights. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2013; 42:1001-1006
  3. R. Olszewski, K. Tranduy, H Reychler, Innovative procedure for computer-assisted genioplasty: three-dimensional cephalometry, rapid-prototyping model and surgical splint Int. J. Oral Maxillofac. 2010 ; 39 : 721-724
  4. R. Seeberger, S. Scherfler, K. Freier, O. Thiele. Use of stereolithographic cutting guides in corrective (wedge) Lefort 1 osteotomy. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 49 (2011) e20-e21
  5. R. Seeberger, D. Rolf, K. Wolfgang, O.C. Thiele. Use of Stereolithographic Drilling and Cutting guides in bilateral distraction The Journal of Craniofacial Surgery & Volume November 2011; 22 ;6 1-5
  6. Barbas A, Bonnet A-S, Lipinski P, Pesci R, Dubois G. Development and mechanical characterization of porous titanium bone substitute. J Mech Behav Biomed Mater 2012; 9:34–44.
  7. H. Sun et al. Error analysis of a CAD/CAM method for unidirectional mandibular distraction osteogenesis in the treatment of hemifacial microsomia. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 51 (2013) 892–897
  8. Benoît PHILIPPE, Laurent SERS. Implantologie assistée par ordinateur et guides stéréolithographiques à l’aide du logiciel Simplant® et de l’Anthogyr Guiding System® Partie 1 : Principes, présentation du Logiciel et de la trousse chirurgicale. Implant Novembre 2013
  9. Laurent SERS, Benoît PHILIPPE. Implantologie assistée par ordinateur et guides stéréolithographiques à l’aide du logiciel Simplant® et de l’Anthogyr Guiding System® Partie 2 : Cas Cliniques Implant Février 2014
  10. T. Schouman et al. Chirurgie assistée par dispositifs sur-mesure : reconstruction par lambeau libre de fibula. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014 ;115 :28-36.
  11. N. Zwetyenga, X.-A Mommers, L. Wajszczjak. Remplacement total de l’articulation temporo-mandibulaire par prothèse. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2013;114:199-204
  12. J. Haq et al. Single stage treatment of ankylosis of the temporomandibular joint using patient-specific total joint replacement and virtual surgical planning. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 52 (2014) 350-355

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