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Sinus maxillaire résorbé #1

Le cas présenté est un patient d’une quarantaine d’années présentant un sinus maxillaire droit très résorbé (figure 1) avec l’absence de 16. La 17 présente une atteinte parodontale terminale avec des épisodes infectieux aigues. Le patient est désireux de retrouver une mastication efficace à ce niveau. Il est donc prévu de réhabiliter ce côté avec un bridge sur implants 16-17.
Sur l’examen scanner réalisé, on observe une hauteur osseuse d’1 mm d’os au niveau du futur emplacement de l’implant 16 (figure 2) et guère plus au niveau de 17.
Une augmentation osseuse du plancher du sinus par voie latérale sous anesthésie locale est effectuée avant la pose des implants. L’accès à la face latérale du sinus est faite en soulevant un lambeau de pleine épaisseur (figure 3). La délimitation de la fenêtre d’accès au sinus est réalisée sur la face latérale, permettant d’apercevoir la muqueuse sinusienne (flèche jaune de la figure 4). La muqueuse est délicatement soulevée (flèche jaune de la figure 5) grâce à une curette pour sinus (flèche violette de la figure 5). Le greffon utilisé est une allogreffe sous forme de chips osseux, broyé à l’aide d’un broyeur à os (figure 6). Il a nécessité un volume de 30 cc d’allogreffe. Cette dernière est introduite dans la cavité du sinus (flèche jaune de la figure 7).
Six mois après l’intervention, le scanner de contrôle montre un gain osseux d’une quinzaine de mm compatible avec la pose d’implants (figure 8). De nombreuses études confirment que l’utilisation des allogreffes comme matériau de comblement lors des augmentations osseuses des sinus maxillaires est une technique viable (voir biblio).


  1. Quels sont les avantages des allogreffes lorsqu’elles sont utilisées pour combler les sinus fortement résorbés?
  2. Pourquoi n’a t’il pas été possible de poser les implants et de réaliser le sinus-lift lors de la même séance?

Commentaires

toutou

BONJOUR Mr SENECHAUT

Question 1:disposer d’un volume suffisant a volonté si j’ose dire?
Pour ces SA3 SA4,ne faut il point incorporer 20 pour cent d’os autologue? Bone scraper jetable de Stoma pour la zone vestibulaire et petit prélèvement retsromplaire passe au moulin .
Pour l’intervention présente , je n’ai pas bien compris, s’agit il d’un bloc

allogenique que vs avez mouline ou des chips de DFDB déjà prépare?
Recouvrez vs la fenêtre systématiquement avec une membrane?
Dans l’hypothèse d’ un bloc ,pourriez vs utiliser la fine corticale obtenue comme cette membrane?

Question 2
Si je me refere aux presentatios du D r SIMONPIERRI, nous pouvons faire tenir des implants dans 1 mm d’os (densité résiduelle ,bioforme de l’implant etc), pour autant je trouve que c’ est un risque trop grand a gère en cas de possibles complications infectieuses, comme vs avez l’air de nous le suggèrer.
Utilisez vous du Metro ?
pouvez nous, nous faire part de vos astuces ,des tours de main facilitant les interventions et des matériels employés?
Je vous remercie pour votre travail et les salutaires efforts de réflexions qu’ elles entrainent.
Modestement votre , bon week end.

christophe29

Bonjour,
Pour le volume, 30cc d’allogreffe? Ce qui se rapproche du volume de 10g d’équivalent biooss? Soit beaucoup de pertes soit exclusion complète du sinus… ou 3cc?
Cordialement

Charles-Henry SENECHAUT

Bonjour Monsieur Toutou,

C’est tout à fait cela pour la réponse à la première question. L’intérêt des allogreffes est de pouvoir utiliser la quantité d’os désirée sans limitation. Mais c’est aussi la possibilité de réaliser ce type d’intervention (nécessitant de grands volumes osseux) sous anesthésie locale au cabinet.

Pour ce qui est du mélange allogène-autogène, je n’en ai pas l’expérience dans ce sens.
Par contre, il m’est déja arrivé d’utiliser un mélange autogène-allogène pour des sinus très résorbés. Mais dans ces cas, le matériau de choix était de l’intra-buccal et l’allogreffe était utilisée en complément pour atteindre le volume de greffe désirée non obtenue en première intention.
Je pense que dans le cas présent, il aurait été dommage d’infliger au patient un prélèvement intra-buccal alors que justement le choix de l’allogreffe était d’utiliser la procédure la moins invasive possible.

Oui, ce sont bien des chips osseux (allogreffe Tutoplast) de gros diamètre (4mm) puis broyés en poudre d’os (cf figure 6) (ps: cliquez bien sur la photo pour l’agrandir).

Non, je ne recouvre pas systématiquement la fenêtre d’accès. Pour les « petites » fenêtres, non. Pour les grandes fenêtres, oui, avec une membrane résorbable fixée avec des pins. J’utilise aussi d’autres techniques pour fermer mais cela fera probablement l’objet de posts par la suite.

Pour la question 2, je vois exactement les choses comme vous. En effet, qu’elle est l’intérêt de risquer d’aggraver une situation initiale déjà compliquée (sinus résorbé) avec des conséquences pouvant être très difficiles à gérer par la suite ( perte implants dans le sinus, fuite du matériau et risque d’infection, communication bucco-sinusienne). C’est pour cela que je n’ai pas l’expérience de la pose d’implants dans 1mm d’os.

Je n’ai jamais utilisé le metronidazole. Par contre, je peux dire avoir une grande expérience des comblements de sinus sans métro et cela marche très bien.

J’espère avoir bien répondu à vos questions et au plaisir de vous relire.

Charles-Henry Sénéchaut

Charles-Henry SENECHAUT

Bonjour Christophe29,

Je comprends tout à fait vos interrogations.
Il est vrai que la forme commerciale de l’allogreffe utilisée ici est surtout rencontrée en orthopédie (http://www.tutogen.fr/produits/greffons-allogenes/orthopedie/tutoplast-chips-spongieux.htm).
Avec la grande expérience que j’ai des sinus très résorbés, j’ai constaté que plus le matériau est broyé finement, plus les résultats étaient spectaculaires. Comme vous pouvez le voir sur la photo 6, les chips osseux de 4 mm sont broyés pour obtenir une fine poudre osseuse. Un volume annoncé de 30 cc sous la forme commerciale correspondrait à un volume broyé largement inférieur.

Merci

toutou

BONJOUR
En effet ,les particules fines sont une des clefs des élévations de sinus.Nous utilisions du MINEROS avec satisfactions, mais la vente ds notre pays est arrête comme le fut le DFDB us marine en son temps.La lourdeur engendre par la traçabilite pour un omnipraticien est enquiquinante, mais qui s’ en soucie?
Votre proposition est intéressante,je n’ai pas ce moulin mais je dois réaliser soon un tel cas et je vais essayer
Utilisez vous un fort grossissement, mes 4,3 zeiss m ‘ apparaisse insuffisante en cas d’anatomie sinusienne difficile?
Dans les situations interdisants les sinus lift, nous utilisons les techniques de G SCORTECCI du fractal lift décrite ds la revue IMPLANTOLOGIE par R PETITBOIS NOV 2014,cette technique est maintenant bien protocolée,vous pouvez faire tenir un implant cylindro-conique avec une épaisseur de l’ordre du mm.Lacourbe d’apprentissage est rapide.
Indications :les phobiques, cardiopathies ,diabetes,le grand âge etc…..
Pour votre SA4,c’était ce qui devait être réalisé.
Montrez nous vite l’implantation, indiquez nous la densité obtenue, j’ai pose pdt 19 ans du 3I ,avec les prevails type 4511par exemple j’aiconstate un moins bon résultat qu’avec des IFNT OU INT classiques(legere perte osseuse).
Bon voila ce sera suffisant pour le réveil
Encore merci d ‘encourager notre passion , je vous souhaite un excellent week end .

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