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Réparation de la membrane de Schneider #2

Dans le post précédent, plusieurs techniques de réparation de la membrane de Schneider (MS) ont été énumérées. Nous allons décrire une technique inédite de réparation de la MS.

Lorsqu’une perforation de la MS (notamment supérieure à 10mm) intervient lors d’une augmentation du plancher sinusien par voie latérale, une membrane autogène est prélevée sur le patient pour être utilisée dans le but de renforcer et réparer la MS afin de lui redonner une étanchéité indispensable au confinement du matériau de comblement.
Deux matériaux différents pour réaliser cette membrane autogène sont utilisés : l’aponévrose temporale et le périchondre de tragus. Les greffes d’aponévrose temporale et de périchondre de tragus sont des techniques couramment utilisées en chirurgie ORL et cervico-faciale et en chirurgie ophtalmologique (1-4).

Le prélèvement de la membrane autogène dont les dimensions peuvent varier de 1 à 9 cm2 est simple et indolore (figures 1 à 10). Il se fait sans problème sous anesthésie locale. Les incisions sont invisibles, dissimulées dans le cuir chevelu ou sur le bord libre du tragus. La taille de la membrane est déterminée au cas par cas. Elle est ensuite disposée dans une presse pour la faire sécher. La membrane prélevée est ensuite étalée et façonnée sous la MS pour la réparer. Puis le matériau de comblement est mis en place dans la cavité sinusienne au niveau de la face interne du plancher sinusien et sous la membrane autogène et la MS.

Les figures 11 à 17 détaillent la gestion d’une importante déhiscence osseuse au niveau du sinus maxillaire droit à l’aide d’une greffe de périchondre de tragus. Lors du décollement de la MS, une déchirure de celle-ci s’est produite au niveau de la déhiscence. Le décollement est ensuite poursuivi sur l’intégralité de la MS. L’application de la greffe de périchondre au niveau de la MS a permis de réparer la déchirure, de réaliser le comblement sinusien et de mener l’intervention à son terme.

Les figures de 18 à 21 montrent la réparation d’une perforation de la MS à l’aide d’une greffe d’aponévrose temporale lors d’un comblement osseux d’un sinus maxillaire gauche.

La simplicité et la rapidité du prélèvement, la situation du site de prélèvement, facile d’accès, la possibilité de prélever une membrane de très grande taille, la quasi-absence de douleurs post-opératoires et l’absence de suites opératoires pour le patient en font une greffe autogène remarquable.
La fermeture des perforations de la MS à l’aide de greffes de conjonctif prélevées au palais est une technique qui a été décrite par Gehrke et al (5). Dans cette étude, il était question de réparer uniquement des perforations de petites et moyennes tailles (inférieures à 5 mm). En effet, l’anatomie du palais empêche de prélever une grande surface. Un des intérêts de la membrane autogène est justement de pouvoir prélever jusqu’à une taille de 9 cm2. Ceci permet de recouvrir dans son intégralité une MS décollée. De plus, la morbidité du prélèvement au palais ne peut pas être ignorée ainsi que la douleur post-opératoire même si les techniques de prélèvements se sont améliorées avec la technique de « l’incision unique » (6).
Il est important que le chirurgien ait à sa disposition une technique de réparation et de protection de la MS efficace lors des procédures d’augmentations des planchers sinusiens afin d’éviter le passage du MC à travers le sinus, responsable de l’échec de la greffe.

  • L’observation de la membrane de Schneider sur le scanner préopératoire vous semble-t-il être un élément important à prendre en compte en vue d’une greffe de sinus ?
  • Quelles techniques de fermetures de la membrane de Schneider utiliseriez-vous pour les perforations supérieures à 10 mm (figures 18 à 21) ?
Bibliographie
1. Nunez-Fernandez D, Vokurka J, Chrobok V. Bone and temporal fascia graft for the closure of septal perforation. J Laryngol Otol 1998;112:1167-1171.

2. Chhapola S, Matta I. Cartilage-perichondrium: an ideal graft material? Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2012;64:208-213.

3. Kim KW, Chun YS, Kim JC. Autologous tragal perichondrium transplantation: a novel approach for the management of painful bullous keratopathy. Korean J Ophthalmol 2013;27:149-157.

4. Takeda A, Akimoto M, Sugimoto T, Himi K, Shimakura Y, Furuyama N, Nakakita N. Immediate reconstruction after removal of nasal prosthesis using diced cartilage wrapped with temporal fascia. J Craniofac Surg 2014;25:535-538.

5. Gehrke SA, Taschieri S, Del Fabbro M, Corbella S. Repair of a perforated sinus membrane with a subepithelial palatal conjunctive flap: technique report and evaluation. Int J Dent 2012;2012:489762.

6. Fickl S, Fischer KR, Jockel-Schneider Y, Stappert CF, Schlagenhauf U, Kebschull M. Early wound healing and patient morbidity after single-incision vs. Trap-door graft harvesting from the palate-a clinical study. Clin Oral Investig 2014 Feb 23. [Epub ahead of print].


Commentaires

toutou

Bonjour matutinal
Bravissimo
Je suis prêt a venir apprendre cette technique des que des cours auront lieu.
En esperant etre entendu.
MERCI

hanshelder

bonjour, bravo pour cette chirurgie, propre et précise.

Ma question est sommes nous obligé d’aller si loin ? (au del a de 10mm si je lis bien vos propos)

surtout avec l’existence de membrane résorbable, et les possibilités que nous offre la regeneration tissulaire guidée

malbosc

Bonjour,
bravo pour vos cas cliniques.
Quel avantage par rapport à l’usage d’une membrane résorbable collagène?
merci

Bonsoir et merci pour vos compliments.
Cher toutou, je serais ravi de vous montrer cette technique lors d’une intervention et vous êtes le bienvenu à mon cabinet ou à la clinique. Cependant, je ne peux jamais savoir à l’avance si je vais utiliser cette technique. Ce qui est sûr, c’est que par rapport au nombre de sinus que je réalise, on peut dire que j’utilise rarement cette technique. Par contre, en présence de communications bucco-sinusiennes, de cloisons de refend ou de membranes pellucides, les risques de faire une grande déchirure de la membrane de Schneider sont très augmentés. Et c’est dans ces situations que je peux être amené à utiliser cette technique qui est alors diaboliquement efficace.
Cher hanshelder et malbosc, je rencontre rarement des déchirures supérieures à 10 mm dans ma pratique mais cela arrive et je veux être sur de pouvoir les gérer parfaitement. J’utilise donc dans ces cas, cette membrane autogène (non résorbable) car elle m’assure de retrouver une parfaite étanchéité de la membrane de Schneider (immédiatement et sur le long terme). Pour moi, ceci est primordiale pour la réussite de la greffe. J’ai déjà constaté des échecs de greffes avec infection du greffon car ayant utilisé une membrane résorbable pour réparer des grandes perforations. L’étanchéité de la membrane de Schneider a alors été perdue ( car résorption de la membrane résorbable) entrainant une fuite des particules osseuses dans le sinus et donc l’infection.
Cette membrane autogène non résorbable est parfaitement assimilée ( pas de sinusites ou de rhinorrhées purulentes observées). Il m’est arrivé de devoir réaliser un complément de greffe par voie latérale secondairement à un sinus-lift où j’avais utilisé cette membrane autogène. Lors du décollement de la membrane de Schneider lors de la seconde intervention, j’ai pu constater sa parfaite intégrité malgré le fait qu’elle ait été largement perforée en première intention.
Autre petit avantage pour le patient, c’est le coût de la membrane résorbable en moins.
Bonne soirée
CH Sénéchaut

hanshelder

Merci pour cette précision, ces informations restent toujours un plus à savoir. Une question je sais pas si c’est précisé, le prélèvement est sous la responsabilité de l’orl ou du chirurgien dentiste ?

Bonsoir,
Très bonne question.
Le prélèvement de l’aponévrose temporale ou du périchondre de tragus sont des techniques de chirurgie simples à réaliser, sans suites opératoires et sans complications graves. Cependant, ces techniques nécessitent de les avoir apprises et appliquées de nombreuses fois avant de les maitriser. Mais il est sur que l’on est très « borderline » et qu’on peut se poser la question suivante: qu’elles sont les limites de compétences du chirurgien-dentiste.
Ce qui est aussi vrai pour les comblements de sinus finalement, qui est une technique bien plus complexe que ces prélèvements de membranes autogènes, avec des conséquences pouvant être bien plus grave pour le patient (infection du sinus, communication bucco-sinusienne,…).
Bonne soirée

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